男子酒后腹痛，1天內(nèi)死亡！醫(yī)生：只能祈禱，為病人祈禱，為自己祈禱

大家好，我是李鴻政。

49歲中年男子，姓汪。

這天跟幾個(gè)朋友聚一起，喝了不少，酒到半酣，突然覺(jué)得上腹部一陣疼痛，本以為是平日的胃病發(fā)作，休息一下就好，沒(méi)想到這次疼痛持續(xù)了將近半小時(shí)，沒(méi)有好轉(zhuǎn)跡象，朋友見(jiàn)狀，剛開(kāi)始以為他裝的，后來(lái)看情勢(shì)不對(duì)勁，趕緊叫了120車。

所幸叫了120車。

到了急診科時(shí)，汪先生痛的口唇都發(fā)青了。

直接推入搶救室，幾個(gè)手腳麻利的護(hù)士圍了過(guò)來(lái)，迅速接上了心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通了靜脈通道。

急診科老馬隱隱覺(jué)得這個(gè)病人有些棘手，不敢大意。不用等老馬吩咐，手下的規(guī)培醫(yī)生迅速給患者做了心電圖。

但凡是30歲以上成年人，從牙齒以下，會(huì)陰部以上位置疼痛的患者都需要常規(guī)做心電圖，排除心肌梗死可能。不要以為心肌梗死就是胸痛，很多時(shí)候沒(méi)有胸痛，僅有胸悶，甚至?xí)懈雇矗弊油矗惩?....讓人防不勝防。

如果你還認(rèn)為心肌梗死就是胸痛，那你的職業(yè)生涯遲早玩完。老馬總是這樣教訓(xùn)手下的規(guī)培醫(yī)生。

心電圖結(jié)果出來(lái)了，還好，沒(méi)有看到明顯的心肌梗死圖形。但心率比較快，達(dá)到了110次/分。

血壓比較高，170/90mmHg，血氧飽和度也是好的。這讓老馬稍微寬心。

汪先生雖然腹痛明顯，但說(shuō)話還是沒(méi)問(wèn)題的，他告訴老馬，幾杯酒下肚，肚子就痛起來(lái)了，以前也痛過(guò)，但沒(méi)這次厲害。這次真要命。邊說(shuō)邊擦汗，額頭、顏面部都在滲汗，都是痛的。

心電圖看到汪先生沒(méi)有心梗證據(jù)，老馬放心了一半。這回聽(tīng)說(shuō)患者既往也有腹痛的情況，心底多少有點(diǎn)數(shù)了。像這樣的酒鬼，最有可能有胃潰瘍、十二指腸潰瘍，平時(shí)都會(huì)有腹痛，這次可能因?yàn)榫凭拇碳ひ幌伦痈愕轿复┛谆蛘呤改c穿孔了，在潰瘍的基礎(chǔ)上穿孔了，這個(gè)可能性很大。

還有一個(gè)可能性，就是急性胰腺炎。老馬跟規(guī)培醫(yī)生說(shuō)。

急性胰腺炎最常見(jiàn)的誘因是什么？老馬似笑非笑問(wèn)規(guī)培醫(yī)生。

我們中國(guó)的病人最常見(jiàn)是有膽管結(jié)石，膽管跟胰腺管緊緊挨著，一旦膽管結(jié)石發(fā)生炎癥水腫或者石頭掉下去了也可能導(dǎo)致胰腺管堵塞，那就會(huì)發(fā)生胰腺炎。第二個(gè)常見(jiàn)的病因就是酗酒，大量攝入酒精也會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生，據(jù)說(shuō)歐美國(guó)家急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因就是酗酒，跟我們不大一樣。規(guī)培醫(yī)生說(shuō)的頭頭是道。

老馬點(diǎn)點(diǎn)頭，表示認(rèn)可。

老馬已經(jīng)掀開(kāi)了汪先生的衣服，露出了肚子，搓熱手后直接做起了腹部查體。雖然患者腹痛很明顯，而且是上腹部疼痛為主，但腹部肌肉還是相對(duì)比較軟的，并沒(méi)有急性腹膜炎那種肚子硬邦邦的感覺(jué)。

你看這個(gè)腹部情況，支持胃腸穿孔么？老馬邊按壓患者肚子邊問(wèn)規(guī)培醫(yī)生。

不大支持。規(guī)培稍微思索了一下說(shuō)，如果真的有胃腸穿孔的話，胃液腸液漏到腹腔里面，按理來(lái)說(shuō)會(huì)引起腹膜腔劇烈的炎癥，發(fā)生急性腹膜炎，患者肚子應(yīng)該是有肌緊張才對(duì)，壓痛、反跳痛特別明顯才對(duì)。

說(shuō)到這里他頓了一下，自己也用手壓了壓患者肚子，接著說(shuō)，他的肚子總體還是軟的，雖然有些壓痛，但并沒(méi)有肌緊張，所以我認(rèn)為穿孔的可能性不大。等下來(lái)過(guò)去做個(gè)腹部X光看看有沒(méi)有膈肌下游離氣體影就明確了。

老馬開(kāi)始對(duì)這個(gè)新來(lái)的規(guī)培醫(yī)生有點(diǎn)賞識(shí)了。

你推測(cè)沒(méi)錯(cuò)，但別忘了還有一種可能性，如果患者胃腸穿孔之后就被周圍的大網(wǎng)膜組織包裹住了，那么胃液腸液也不一定會(huì)散落入整個(gè)腹膜腔，患者也就不一定會(huì)有很明顯的腹膜炎體征（肌緊張、壓痛、反跳痛），是不是？

老師說(shuō)的對(duì)，這點(diǎn)是我疏忽了。規(guī)培醫(yī)生尷尬笑了笑。

另外，像這樣的病人，做腹部X光是有幫助的，但不是我們首選。老馬繼續(xù)說(shuō)。如果患者真的是胃腸穿孔，那么氣體也會(huì)進(jìn)入腹膜腔，氣往上走，會(huì)積聚在膈肌下面，拍片子能看到，也就能推測(cè)患者發(fā)生了胃腸穿孔。但這個(gè)病人我們還要排除他有沒(méi)有急性胰腺炎，對(duì)不對(duì)？既然考慮有急性胰腺炎可能，干脆怎么一步到位直接做CT不是更好么？

是是是，老師說(shuō)得對(duì)，而且直接做CT也能看到膽囊、膽管、腎臟、輸尿管的情況，看得更全面。

老馬幫患者蓋好被子，緩緩地說(shuō)，對(duì)于急性腹痛的患者，在我們排除心梗以后，其他的檢查盡量爭(zhēng)取時(shí)間，不要幫他們省錢，有時(shí)候幫他省錢，那就是要我們的命。

老馬這句話說(shuō)的聲音不小，他是故意說(shuō)給患者聽(tīng)的，當(dāng)然，還有站在門口那幾個(gè)喝酒的朋友。

等下抽幾管血，查心肌酶、肌鈣蛋白、淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等等。老馬吩咐身旁的護(hù)士。

如果真的是胰腺炎，患者的血淀粉酶會(huì)升得很高。畢竟淀粉酶主要就是胰腺分泌，現(xiàn)在胰腺有炎癥了，結(jié)構(gòu)被破壞了，里面的淀粉酶自然會(huì)跑到血液里面來(lái)。老馬跟規(guī)培醫(yī)生講起了基礎(chǔ)知識(shí)。

你以前的胃病，有沒(méi)有做過(guò)胃鏡？老馬問(wèn)汪先生。

做過(guò)一次，說(shuō)有點(diǎn)糜爛性胃炎。汪先生忍著疼痛回答老馬。

醫(yī)生沒(méi)有讓你禁酒么？老馬準(zhǔn)備數(shù)落患者。

醫(yī)生有說(shuō)過(guò)，但我沒(méi)忍住，錯(cuò)了錯(cuò)了，教訓(xùn)深刻。患者皺著眉頭說(shuō)。

平時(shí)血壓高么？老馬繼續(xù)問(wèn)。

高，有點(diǎn)高，醫(yī)生說(shuō)是高血壓。汪先生繼續(xù)回答。

吃藥么？降壓藥。規(guī)培醫(yī)生趕在老馬前面插了一句，然后準(zhǔn)備用本子記下來(lái)患者用了什么藥。

嗯，偶爾吃....吃的是圣通平。汪先生低聲說(shuō)。

圣通平是一種降壓藥，通用名叫硝苯地平緩釋片，是很常用的一種鈣離子拮抗劑降壓藥。

難怪我看你這血壓挺猛的，收縮壓都有170mmHg了。老馬說(shuō)，可能跟你疼痛、緊張也有關(guān)系。

說(shuō)到這里，老馬讓規(guī)培醫(yī)生給患者左上臂也測(cè)量一次血壓。

是擔(dān)心患者會(huì)有主動(dòng)脈夾層么？規(guī)培醫(yī)生問(wèn)。

對(duì)的，像這樣有高血壓的病人，突然發(fā)生劇烈腹痛，患者自己說(shuō)像刀割一樣的腹痛，我們還是要小心，警惕主動(dòng)脈夾層破裂可能。雖然很少見(jiàn)，但有可能。

主動(dòng)脈夾層，讓急診科醫(yī)生聞風(fēng)喪膽的一個(gè)疾病。是指患者的胸部、腹部主動(dòng)脈裂開(kāi)了，被血壓沖開(kāi)了一道裂縫，形成了夾層，這是非常危險(xiǎn)的，分分鐘可能會(huì)導(dǎo)致血管破裂，那就game over了。

有一部分主動(dòng)脈夾層的患者，夾層可能會(huì)累及上肢動(dòng)脈，這時(shí)候我們測(cè)量左右兩上臂的血壓會(huì)是不對(duì)等的，差距有時(shí)會(huì)有50mmHg以上，非常明顯。老馬給規(guī)培醫(yī)生解釋。如果你發(fā)現(xiàn)左邊血壓比右邊低了很多，那就一定要警惕主動(dòng)脈夾層可能，所以說(shuō)測(cè)量雙側(cè)血壓是個(gè)窗口。

還好，規(guī)培醫(yī)生給重新量了汪先生左右兩側(cè)血壓，基本都是170/90mmHg，沒(méi)有明顯差距。

這是好事。老馬嘀咕著說(shuō)。

晚點(diǎn)再?gòu)?fù)查一個(gè)心電圖，老馬交代規(guī)培醫(yī)生，然后出去跟患者的幾個(gè)朋友告知病情。

幾個(gè)朋友沒(méi)有一個(gè)人敢簽名做主，都說(shuō)要等患者老婆過(guò)來(lái)。

CT馬上就要做了，現(xiàn)在就要簽字，等不了他老婆。我還是讓患者本人自己簽名吧，但你們也得知道這個(gè)事情，轉(zhuǎn)運(yùn)出去做CT也是有風(fēng)險(xiǎn)的，萬(wàn)一患者真的是心肌梗死，說(shuō)不定路上一顛簸心跳就停了。老馬輕描淡寫地說(shuō)。

這話卻徹底嚇蒙了這幾個(gè)朋友。紛紛說(shuō)要不還是等他老婆到了再說(shuō)吧，還有30分鐘。

等個(gè)毛，老馬有點(diǎn)火了，直接讓患者自己簽字，馬上就準(zhǔn)備推過(guò)去做CT。

做CT之前，化驗(yàn)的肌鈣蛋白結(jié)果出來(lái)了，正常的，這讓老馬進(jìn)一步放心了，肌鈣蛋白正常，意味著沒(méi)有明顯的心肌細(xì)胞損傷，那就不可能是心肌梗死了。急診科醫(yī)生不怕遇到心梗，怕的是誤診的心梗。

考慮到患者飲酒后出現(xiàn)的腹痛，還是診斷胃腸穿孔或者急性胰腺炎的可能性更大。結(jié)合查體，可能胰腺炎可能性最高。而且患者是上腹部加上腰背部也有少許疼痛，那就更加指向胰腺炎了。

胰腺在人體腹部的最深處，所以有時(shí)候胰腺炎會(huì)表現(xiàn)為腰背痛了。還有的人會(huì)有惡心、嘔吐、腹脹。

去做CT之前，老馬給患者用了一針解痙藥（接觸胃腸道痙攣的，止痛的）。

規(guī)培醫(yī)生推著患者就去CT室了。

老馬留下來(lái)繼續(xù)處理其他病人。

只要不是心梗、主動(dòng)脈夾層等極度危重的情況，老馬不陪同一般也無(wú)大礙，所以他放心讓規(guī)培醫(yī)生跟一個(gè)護(hù)士就去了，自己留守大本營(yíng)。

CT總算順利做完。

剛回到搶救室，患者的老婆就趕到了，當(dāng)面數(shù)落了患者一頓，就差揪起耳朵罵罵咧咧了。

狠角色。老馬暗自思忖。管不了別人的家事，就當(dāng)沒(méi)看到。

CT報(bào)告出來(lái)了，說(shuō)胰腺及其周圍沒(méi)有明顯的炎癥，膽囊、腎臟、闌尾等等都沒(méi)問(wèn)題。

奇怪了，CT竟然不同意胰腺炎診斷。老馬陷入了沉思。

按照CT片子上看，患者的胰腺的確沒(méi)有很明顯的炎癥滲出改變，的確不像典型的胰腺炎改變。如果真的是急性胰腺炎，整個(gè)胰腺應(yīng)該充血水腫看起來(lái)比平時(shí)要粗大不少才對(duì)的。

但沒(méi)有。

這時(shí)候抽血結(jié)果也出來(lái)了，患者的血淀粉酶稍高一點(diǎn)點(diǎn)，算不上明顯升高，老馬拿著報(bào)告單跟規(guī)培醫(yī)生說(shuō)，看來(lái)可能真的不是胰腺炎。

其他抽血化驗(yàn)結(jié)果也沒(méi)有太多異常。

難道還是考慮胃穿孔？十二指腸穿孔？規(guī)培醫(yī)生問(wèn)老馬。

也不大像，從CT上看，也沒(méi)有看到明顯的膈肌下游離氣體影啊。除非真的有包裹了，但片子也不像。

膽囊也沒(méi)有結(jié)石，腎臟也是好的，闌尾也是好的，脾臟什么的都是好的。老馬算是經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科老兵了，此時(shí)此刻也覺(jué)得有些奇怪。

摸不著道。

要不要做胃鏡進(jìn)一步明確有沒(méi)有胃潰瘍可能？會(huì)不會(huì)是單純的胃潰瘍引起的劇烈腹痛呢？規(guī)培醫(yī)生問(wèn)。

有這個(gè)可能性，但胃潰瘍的疼痛一般不會(huì)這般劇烈，而且一般也不會(huì)有明顯的腹部壓痛。畢竟胃潰瘍的病灶僅僅局限在胃里面，不涉及覆膜。老馬緩緩地說(shuō)。

這個(gè)時(shí)候做胃鏡可能不大合適，但咱們可以先用點(diǎn)抑制胃酸分泌的藥物，就當(dāng)是胃潰瘍來(lái)處理，如果好了，那就是胃潰瘍，否則就是有別的原因。老馬說(shuō)。

會(huì)不會(huì)是血管的問(wèn)題？規(guī)培醫(yī)生進(jìn)一步提出設(shè)想，會(huì)不會(huì)是腸系膜動(dòng)脈栓塞？我記得之前有個(gè)病人，腹痛原因不明，后來(lái)做了CT增強(qiáng)掃描，才發(fā)現(xiàn)是腸道血管里面有血栓形成，導(dǎo)致腸道缺血而出現(xiàn)劇烈腹痛的。

這個(gè)可能性有，但不大。老馬說(shuō)，腸系膜動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)于有基礎(chǔ)病的病人，比如有房顫，感染性心內(nèi)膜炎等等，這些疾病容易形成血栓，一旦血栓脫落就會(huì)可能流到腸道這邊造成栓塞。但這個(gè)病人除了有高血壓，沒(méi)有其他疾病了。

說(shuō)到這里，老馬瞥了一眼患者，但見(jiàn)他情緒有些波動(dòng)。

似乎有些躁動(dòng)。他老婆還在噼里啪啦說(shuō)一大堆。完全意識(shí)不到患者的變化。

老馬的心被懸了起來(lái)！

不對(duì)勁！

老馬三步并作兩步走到床邊，喊了兩句患者，沒(méi)反應(yīng)，患者眼睛雖然沒(méi)有閉上，但似乎聽(tīng)不懂老馬的話。

糟糕！

老馬趕緊給患者重新測(cè)量了一次血壓，等待血壓出來(lái)的時(shí)候，患者老婆終于意識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性，或許她是被老馬嚴(yán)峻的神情嚇到了。

90/50mmHg。

這是新出來(lái)的血壓。

我靠！老馬忍不住罵了一句粗口，又喊了一句患者，仍然沒(méi)反應(yīng)。老馬斬釘截鐵地跟患者老婆說(shuō)，你丈夫現(xiàn)在病情進(jìn)展了，休克了，血壓很低，有生命危險(xiǎn)，現(xiàn)在必須再推出去做一次CT了，看看是不是有主動(dòng)脈夾層破裂出血。

規(guī)培醫(yī)生也get到了老師的著急，趕緊過(guò)來(lái)幫忙，準(zhǔn)備搶救藥品。

老馬用最快的速度跟她解釋了什么叫做主動(dòng)脈夾層，為什么夾層可能會(huì)破裂。不管她是否聽(tīng)得明白。反正就幾個(gè)關(guān)鍵字，病情很重，隨時(shí)可能心跳停止，告病危，要簽名。

找ICU！

幾個(gè)護(hù)士聞?dòng)嵹s了過(guò)來(lái)。大家?guī)兔尵取?/p>

一切發(fā)生的太快了。

患者血壓低了，相比之前低了很多。而且意識(shí)已經(jīng)不清楚了，這可能是有問(wèn)題的，要么是患者真的有主動(dòng)脈夾層破裂出血了，血都流入了胸腔或者腹腔，患者失血性休克了。或者患者突發(fā)腦血管意外，比如腦出血或者腦梗塞，才會(huì)突然意識(shí)障礙。

除了做胸部CT，還要做頭顱CT。老馬說(shuō)。而且是要做增強(qiáng)，做血管造影CTA，只有打造影劑的CT才能看到血管的情況，才能看到有沒(méi)有夾層破裂。剛剛那次CT是平掃，沒(méi)有打造影劑，所以要復(fù)查。老馬邊推著患者出搶救室邊跟他老婆說(shuō)。

趕緊給他上幾瓶乳酸林格液。老馬口頭給護(hù)士下醫(yī)囑。補(bǔ)點(diǎn)液體，把血壓拉上來(lái)。

普通人可能有90多的收縮壓不一定會(huì)意識(shí)障礙，但眼前這個(gè)病人長(zhǎng)期高血壓，適應(yīng)了比較高的血壓，現(xiàn)在這個(gè)血壓對(duì)他來(lái)說(shuō)肯定是很低的了，所以會(huì)有腦供血不足。

老馬汗水濕透了衣服。

后背冷汗直流。

如果這個(gè)病人真的是主動(dòng)脈夾層破裂出血，那就真的是太倒霉了。明明事先已經(jīng)分析了，但剛剛沒(méi)有做CTA，僅僅做了平掃，那時(shí)真的非常郁悶。

在老馬的指揮下，不到5分鐘，完成了CTA掃描。患者老婆也簽署了造影知情同意書。此時(shí)她也害怕了，可能她自己也不知道自己簽署了什么東西，反正只要能救命的都簽。

剛剛還在數(shù)落自己的丈夫，沒(méi)想到一轉(zhuǎn)眼，病情急劇進(jìn)展，甚至可能陰陽(yáng)兩隔。

CT結(jié)果出來(lái)了。

老馬看到結(jié)果后手腳頓時(shí)變得冰冷。

沒(méi)錯(cuò)，患者真的是主動(dòng)脈夾層，而且有裂口破了！夾層從胸主動(dòng)脈一直撕裂到腹主動(dòng)脈，差不多有15cm長(zhǎng)的夾層。恰好這個(gè)夾層沒(méi)有經(jīng)過(guò)上肢動(dòng)脈供血區(qū)域，所以規(guī)培醫(yī)生給測(cè)量雙側(cè)血壓還是對(duì)稱的。而這個(gè)讓老馬大意了。

患者此時(shí)血壓已經(jīng)低至80/40mmHg。

立即請(qǐng)血管外科、心內(nèi)科、ICU會(huì)診。

還有醫(yī)務(wù)科。

沒(méi)等到會(huì)診醫(yī)師到來(lái)，患者心跳停了。

剛回到搶救室門口，心電監(jiān)護(hù)就報(bào)警了。患者心率降至0次/分，血壓測(cè)不出來(lái)了。

不用說(shuō)，這肯定是大出血后導(dǎo)致的失血性休克，進(jìn)而心跳停了。

最害怕的情況還是發(fā)生了。

不可避免的發(fā)生了。

一個(gè)喝酒后發(fā)生腹痛的中年男子，既往有胃病、高血壓病史，本以為這次是急性胰腺炎，或者是胃腸道穿孔，結(jié)果檢查證實(shí)不是，剛開(kāi)始懷疑會(huì)不會(huì)是主動(dòng)脈夾層，但因?yàn)榛颊邲](méi)有很多危險(xiǎn)因素，沒(méi)有直接做CTA（打造影劑后再做CT），而是做了普通的CT平掃（沒(méi)有注射造影劑），漏掉了主動(dòng)脈夾層。

造物弄人，沒(méi)想到患者突然血壓低，老馬醒悟過(guò)來(lái)后果斷再做了CTA，證實(shí)了主動(dòng)脈夾層的存在。

可惜已經(jīng)遲了。

搶救了接近1個(gè)小時(shí)，患者仍然一動(dòng)不動(dòng)。他老婆哭的聲嘶力竭，但于事無(wú)補(bǔ)。她哭著說(shuō)，不該罵你，是我把你罵沒(méi)了。

患者肯定不是被老婆罵死的，但的確有可能被罵后心情不舒服血壓彪高進(jìn)而沖破主動(dòng)脈撕裂口，那是的確可能的。

如果真的要怪人，患者自己也是有責(zé)任的，tmd明知道有高血壓，為什么不定時(shí)按時(shí)吃藥控制血壓呢，為什么還要喝酒呢？他不知道血壓控制不穩(wěn)定容易導(dǎo)致血管損傷甚至出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層么？

老馬憤憤不平。但終歸還是怪自己多。

走的夜路多了，難免遇到鬼。老馬跟我說(shuō)。

不誤診是不可能的，只要你看得病人足夠多，肯定會(huì)誤診。老馬這句話聽(tīng)起來(lái)有道理，好像也沒(méi)道理。即便你把所有檢查都做完了，依然可能會(huì)有誤診發(fā)生。再說(shuō)，做檢查都是需要時(shí)間的，要考慮很多現(xiàn)實(shí)因素。就好比這個(gè)造影劑，價(jià)格昂貴很多，而且造影劑可能對(duì)腎臟有損傷，很多人不愿意做。

換了是你，你能三兩下揪出這個(gè)主動(dòng)脈夾層么？能一開(kāi)始就咬定他要做CTA而不是普通的CT么？老馬問(wèn)我。

我無(wú)言以對(duì)。

只能祈禱，為病人祈禱，為自己祈禱。

這件事給那幾個(gè)酒友估計(jì)留下來(lái)一輩子的心理陰影。另外，忠告有高血壓的各位朋友：控制血壓要趁早，別不當(dāng)回事。夜路走的多了，難免遇到鬼。

（完）

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