保險拒賠律師何帆：報案時說錯一句話，意外險理賠金直接打水漂！

換燈泡的時候突然頭暈，接下來摔下來了，就因為報案時多提了“頭昏”兩個字45萬醫(yī)療費的意外險理賠直接被拒了。

去年張先生就吃了這樣的虧：本來是從梯子上意外掉下來，就因為隨口說的感受，被保險公司判定成“病癥引起的，不屬于意外”。

好多人都以為，買了意外險出了事就能得到賠償，卻不知道報案時說的一句話，可能會成為拒賠的“關鍵證據”。

今天我們就根據張先生的真實例子，看看報案的時候該怎么說、不該怎么說，避免因為一句話讓理賠金沒了

案情簡介

2023年3月的一個周末，張先生心想家里客廳燈泡壞了，自己換方便，就搬來梯子爬上去

剛擰下舊燈泡，還沒來得及換新的，腳下一滑，整個人從梯子上摔下來，后腰重重撞在地板上，疼得他半天動不了

親屬趕緊送他去醫(yī)院檢查，確診是腰椎壓縮性骨折，前后的檢查費、手術費、康復治療費一共花了四五萬元

張先生忽然想起半年前買了份保額二十萬的個人意外險，趕忙撥打保險公司電話報案，通話的時候，他不自覺地描述當時的情況：“我當時站在梯子上換燈泡，忽然頭暈就摔下來”，原本他覺得如實說能快點理賠，沒成想這話成了保險公司拒絕賠付的緣由

半個月后，張先生收到了拒賠通知書，上面寫著：“根據你報案時說的，事故是因為‘頭昏這類健康因素引起的，屬于病癥范疇，不符合意外險‘外界的、突發(fā)性的、非本意的、非病癥的’保障界定，所以不賠，”

張先生又急又懊悔，說：“我就是摔了以后有點暈，怎么就成了‘頭昏引起摔倒’？

明明是腳滑摔的，

他多次跟保險公司溝通，說自己就隨便說了句頭暈，可對方一直揪著報案記錄不放，硬說：“按您自己說的，是頭暈導致的事故。

張先生看著手里的拒賠通知和厚厚的醫(yī)療費單據，很無奈后來經朋友推薦找到我，希望能把本該屬于自己的理賠金拿回來。

何帆律師解讀

接手張老師的案子后，我馬上抓住核心爭議點：報案時提到的“頭暈”是否屬于“因病癥引發(fā)的事故”？保險公司僅依據這句話就拒絕賠付，是否符合法律規(guī)定？要解答這兩個問題，首先得明確“報案描述的性質”和“意外傷害的法律認定”的區(qū)別這是導致張某理賠困難的根本原因，也是幫助他成功維權的關鍵之處

首先要清楚，報案時個人說的情況，不是事故原因的最終結論，

根據《保險法》第二十二條規(guī)定，投保人得提供和確認保險事故性質、起因相關的證明和資料，不是專業(yè)的事故起因鑒定。

張先生就是一普通人，沒啥醫(yī)學或法律方面的專業(yè)知識，報案的時候說自己“頭暈”這說不定就只是墜落時的主觀感受，也有可能是墜落之后才出現的狀況，可不能直接就覺得“頭暈就是墜落導致的原因”。

保險機構不能只根據這一句話，就說“事故是疾病范疇”，得結合醫(yī)療記錄、現場情況等一起分析判斷，

我仔細查看了張某的急診病歷以及診斷報告，醫(yī)生在病歷中明確記載“患者稱自1，5米高梯子上墜落，臀部著地，引發(fā)腰椎壓縮性骨折，不承認存在頭暈、頭痛等前驅癥狀”，影像學檢查亦顯示“骨折呈現外傷性特征，無腦血管異常狀況。

這些證據都表明一個情況：張先生是因為腳滑不小心摔了一跤才骨折的，“頭暈”要么是他報案時說錯了，要么是摔了之后短暫不舒服，不是事故的原因。

更要緊的是，法律對于“意外受傷”的界定有清晰的標準，得同時滿足“外來的、突然的、非本意的、非病癥的”這四個要素，這可是《保險法》和行業(yè)通用準則的核心所在。

張先生從梯子上滑落，是外來的、突發(fā)的、不是自己本意的情況，完全符合前三個要件；而對于非疾病這個要件，需要保險公司拿出證據證明疾病是事故的直接原因，不能只憑一句模糊的感受說法就下結論。

我曾于法院擔任員額法官，審理過數十起“報案陳述引發(fā)理賠爭議”的保險糾紛案件，知曉法院的裁判邏輯：會著重審查“客觀證據”而非“主觀敘述”，只要客觀證據能證實事故系意外，便不會因當事人的片面陳述而否定理賠責任。

就像之前辦的一個案子，被保險人報案說忽然肚子痛然后摔倒，保險公司以病癥導致為由拒賠，可醫(yī)療記錄顯示是摔倒后撞擊腹部才疼的，法院最后判保險公司敗訴，因為客觀證據證明事故是意外，主觀表述不能作為拒賠的依據。

針對張某的案件，我們著重做了三件事：其一收集急診病歷、影像學報告等客觀證據，用以證明“摔倒是意外，頭暈并非原因”；其二請醫(yī)學專家提出意見，表明“腰椎壓縮性骨折多數是外力撞擊所致，頭暈通常是結果而非原因”；其三指出保險公司斷章取義，在未全面審查證據的情況下就予以拒賠，這不符合法律規(guī)定。

最后保險公司覺得自己證據不夠，同意給張某全額賠4，5萬元醫(yī)療費。

這起案件也給大家提了個醒：報警的時候不要隨便編理由，就直接說明實際情況，比如“從梯子上摔下來”這樣的事情，不要夾雜自己的主觀感受，像是“頭暈、肚子疼”之類的描述，如果不確定該怎么說，最好先咨詢一下專業(yè)人士，千萬不能因為一句話而給自己惹上麻煩。

簡單來說，報案時所描述的主觀感受，并不能直接作為拒絕賠付的依據，保險公司需要提供相應的證據，以證明疾病確實是事故發(fā)生的直接原因，只要客觀證據能夠證實事故屬于意外情況，即使報案時的表述存在一定的問題，也應當予以理賠，關鍵在于區(qū)分主觀描述與客觀事實，必須通過證據來還原事故的真實情形。

結語

報案不等于破案，你不用自己去分析出事的緣由，就把發(fā)生的事情如實說就行，像從梯子上摔下來、被車門夾到這類情況，可別加上頭暈肚子疼、沒留意趕時間這類容易讓人誤解的內容，大多時候拿不到理賠款，不是事故不賠，而是有那么個說法讓保險公司抓住了破綻。

要是你也遇到這樣的情況：報案時說了不該說的話，被保險公司以此拒賠；或者不知道報案時怎么描述，擔心說錯話影響理賠，甚至手里有客觀證據卻不知道怎么反駁。

別著急，何帆律師會幫你好好剖析保險公司拒賠的理由是否合理；還會教你去收集急診病歷、現場照片這類客觀證據，盡力把事故的真實經過還原；不光如此，他還會陪著你和保險公司溝通，用嚴謹的法律邏輯把他們設的“表述陷阱”給識破”