M-TEER研究院｜二尖瓣反流術(shù)前評(píng)估：從解剖到超聲評(píng)估

最近有朋友分享《Transcatheter Edge-to-Edge Repair》，據(jù)說(shuō)是TEER技術(shù)的「圣經(jīng)」，我們翻譯梳理其中的核心知識(shí)點(diǎn)，和大家一起分享討論，如有錯(cuò)誤請(qǐng)大家批評(píng)指正。

第一期我們先來(lái)學(xué)習(xí)下對(duì)TEER術(shù)前二尖瓣反流評(píng)估的介紹。二尖瓣反流是臨床常見的心臟瓣膜問(wèn)題，精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估是制定治療方案的關(guān)鍵。從瓣膜的基礎(chǔ)解剖，到反流的病因分類，再到影像學(xué)評(píng)估方法，都關(guān)乎每一例手術(shù)的成敗。

一、二尖瓣的“解剖家底”大起底

二尖瓣并非簡(jiǎn)單的“閥門”，是由瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌組成的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，左心房、左心室的狀態(tài)也直接影響其功能，任一組件受損都可能導(dǎo)致反流，尤其對(duì)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療（如TEER）的規(guī)劃至關(guān)重要。

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瓣葉：分前后兩葉，后葉呈新月形，分P1、P2、P3三個(gè)節(jié)段，是TEER操作的關(guān)鍵靶點(diǎn)；前葉與主動(dòng)脈瓣相連，分A1、A3節(jié)段，先天性裂隙或粘液樣病變易引發(fā)反流。

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瓣環(huán)：馬鞍形的纖維組織，連接左心房與左心室，后部易擴(kuò)張、鈣化，會(huì)直接影響瓣葉對(duì)合。

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瓣下結(jié)構(gòu)：腱索和乳頭肌為瓣葉“撐腰”，不同部位的腱索分布會(huì)影響瓣膜夾的放置，乳頭肌功能異常則會(huì)破壞瓣葉正常對(duì)合。

二、辨因指南：二尖瓣反流，原發(fā) VS 繼發(fā)咋區(qū)分？

臨床常用Carpentier分類（表1）（基于瓣葉運(yùn)動(dòng)）判斷反流機(jī)制，而核心病因主要分為兩類，治療方案差異顯著，也可能存在混合病因的情況。

原發(fā)性二尖瓣反流

瓣膜自身結(jié)構(gòu)出了問(wèn)題，是最常見的類型。

? 主要原因：二尖瓣脫垂（如腱索斷裂、Barlow）、二尖瓣環(huán)鈣化，其中鈣化可能限制TEER治療的可行性。

? 核心特點(diǎn)：病變集中在二尖瓣本身，如瓣葉增厚、冗余、腱索異常等。

繼發(fā)性二尖瓣反流

瓣膜本身正常，是左心腔異常“連累”了二尖瓣。

? 主要原因：左心室擴(kuò)大/功能不全、心肌缺血導(dǎo)致瓣葉牽拉受限，還有左束支傳導(dǎo)阻滯、慢性房顫、射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭等因素。

? 核心特點(diǎn)：反流由心臟腔室的結(jié)構(gòu)或功能異常引發(fā)，老年患者常合并多因素病理。

三、超聲評(píng)估避坑！二尖瓣反流核心要點(diǎn)全拿捏

二尖瓣反流的評(píng)估以超聲心動(dòng)圖為主要手段，經(jīng)胸超聲（TTE）是基礎(chǔ)，經(jīng)食道超聲（TEE）則用于疑難病例或介入治療前的精準(zhǔn)評(píng)估，評(píng)估需結(jié)合定性、半定量和定量指標(biāo)。

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常用方法：定量評(píng)估多采用近端等速表面積（PISA）法，也可結(jié)合脈沖多普勒；3D超聲測(cè)量縮流頸面積，能彌補(bǔ)PISA法在反流束形態(tài)異常時(shí)的不足。

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避坑關(guān)鍵：定量測(cè)量受檢查技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)影響較大，多束射流的反流定量難度高，臨床需結(jié)合多個(gè)參數(shù)綜合判斷反流嚴(yán)重程度，避免單一指標(biāo)誤判。

二尖瓣反流 (MR) 的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 (TTE) 評(píng)估使用 2D、3D 和多普勒成像的定性和定量指標(biāo)。定性和半定量參數(shù)見表 2。

定量參數(shù)（表 3）可通過(guò)基于近端等速表面積 (PISA) 的方法（圖 4）或通過(guò)使用定量脈沖多普勒（表 4）獲得。

二尖瓣反流評(píng)估中需要考慮幾個(gè)重要因素和易犯錯(cuò)誤。盡管定量測(cè)量是首選，但也可能存在差異，并且在很大程度上受到測(cè)量的精度和可重復(fù)性的限制，這與檢查技術(shù)和血流動(dòng)力學(xué)因素相關(guān)。

相同的有效反流口面積 (EROA) 可能有較大或較小的反流容積，這取決于流經(jīng)瓣膜的驅(qū)動(dòng)流速（血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷條件）和二尖瓣反流的持續(xù)時(shí)間，對(duì)于退行性二尖瓣反流 (DMR)/脫垂的情況而言，通常是收縮中期至晚期反流，并且可能高估反流嚴(yán)重程度。這一點(diǎn)在繼發(fā)性二尖瓣反流中尤其重要，其中左心室舒張末期容積和左心室射血分?jǐn)?shù)之間復(fù)雜的相互作用，可導(dǎo)致成比例或不成比例的二尖瓣反流，從而造成預(yù)后的差異。

定量測(cè)定多束射流的二尖瓣反流很有挑戰(zhàn)性，盡管理論上可能將多個(gè)近端等速表面積 (PISA) 衍生的有效反流口面積 (EROA) 或縮流頸面積相加，但缺乏驗(yàn)證，因此用這種方法進(jìn)行準(zhǔn)確定量并不可靠（圖 4）。

近端等速表面(PISA) 技術(shù)也假設(shè)反流束起源為圓形，但實(shí)際上，尤其是在繼發(fā)性二尖瓣反流中，由于瓣葉/瓣環(huán)變形，反流束起源可能更類似橢圓形，這可能導(dǎo)致低估反流程度。在技術(shù)上可行時(shí)，3D 縮流頸 (VC)面積是這些情況下的有用方法（圖 5）。

由于以上局限性，最終通常需要結(jié)合多個(gè)參數(shù)的組合來(lái)確定二尖瓣反流的嚴(yán)重程度分級(jí)。