阿司匹林和氯吡格雷相比較，誰才是最好的抗血小板藥？醫(yī)生講清楚

今天的問題，來自于一位遼寧朋友的提問，他問張醫(yī)生，阿司匹林和氯吡格雷有哪些區(qū)別，哪一個(gè)才是最好的抗血小板藥物。這是一個(gè)非常好的問題，也代表了無數(shù)心血管病病人心中共同的疑惑。有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，在人類在對(duì)抗心腦血管疾病的歷史中，阿司匹林和氯吡格雷都立下了赫赫戰(zhàn)功，它們是醫(yī)生手中最銳利的武器之一，守護(hù)著成千上萬人的心腦血管病人的健康。然而，正如世界上沒有兩片完全相同的樹葉，這兩種藥物雖然使命相同，但它們的代謝、作用靶點(diǎn)、副作用和適用人群卻截然不同 。今天，就讓我們聊一聊這個(gè)問題。

還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，無論是阿司匹林，還是氯吡格雷，它們都屬于抗血小板藥物。血小板是血液中一種非常重要的止血成分。正常情況下，當(dāng)血管壁出現(xiàn)破損，比如我們不小心劃傷了手指，血液中的血小板就會(huì)迅速集結(jié)，堆疊在一起，形成一個(gè)血凝塊，來堵住傷口，防止我們流血不止。這是一種至關(guān)重要的生理保護(hù)機(jī)制。

然而，在患有動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的朋友體內(nèi)，血管內(nèi)壁不再光滑，而是像年久失修的老路一樣，布滿了坑坑洼洼的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，一旦這些斑塊破裂，身體會(huì)誤以為血管受損，從而激活大量的血小板前往“搶修”。但這一次，它們的集結(jié)不再是好事，而是在狹窄的血管內(nèi)形成了致命的血栓。

如果血栓堵塞了心臟的冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致心肌梗死；如果堵塞了腦血管，就會(huì)引發(fā)缺血性腦卒中，中醫(yī)稱之為“中風(fēng)”。而阿司匹林和氯吡格雷的共同使命，就是阻止這些血小板過度聚集，防止它們形成危險(xiǎn)的血栓，從而保障血管的暢通。到這里，基礎(chǔ)知識(shí)就聊完了，讓我們進(jìn)入今天的重點(diǎn)內(nèi)容。

盡管目標(biāo)是一致的，但阿司匹林和氯吡格雷實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的方式卻完全不同。它們作用于血小板激活過程中的不同環(huán)節(jié)，就像兩位指揮官，通過不同的指揮系統(tǒng)來阻止血小板集結(jié)。血小板要想集結(jié)，必須接收到一種信號(hào)，這種信號(hào)，醫(yī)生稱之為“血栓素A2”。阿司匹林的作用簡單粗暴，就是不可逆地、永久性地摧毀血栓素A2的生產(chǎn)線。一旦生產(chǎn)線被破壞，血栓素A2就無法被生產(chǎn)出來。沒有了信號(hào)，血小板的聚集沖動(dòng)就被大大削弱了。

相比之下，氯吡格雷選擇的不是摧毀生產(chǎn)線，而是干擾“通訊系統(tǒng)”。血小板的表面，遍布著一種叫做“P2Y12受體”的信號(hào)接收器，它專門接收集結(jié)信號(hào)。當(dāng)這個(gè)受體接收到集結(jié)的信號(hào)，血小板就會(huì)被激活并聚集。氯吡格雷的作用，就是精準(zhǔn)地、不可逆地堵住這個(gè)“接收器”。信號(hào)雖然還在，但它找不到可以對(duì)接的接收器，命令就無法傳達(dá)。血小板自然也就不會(huì)發(fā)生聚集。

也就是說，阿司匹林和氯吡格雷是從兩個(gè)完全獨(dú)立的途徑來抑制血小板聚集。一個(gè)管“內(nèi)部生產(chǎn)”，一個(gè)管“外部通訊”。正是因?yàn)檫@種機(jī)制上的互補(bǔ)，當(dāng)患者處于極高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，比如急性心肌梗死、心臟支架術(shù)后等，醫(yī)生才會(huì)同時(shí)使用這兩種藥物去聯(lián)合治療，即“雙聯(lián)抗血小板治療”，簡稱“雙抗”，以期達(dá)到1+1>2的防護(hù)效果。

聊到這里，問題就出現(xiàn)了，二者相比較，到底孰強(qiáng)孰弱，誰是王者，誰是奇兵？事實(shí)上，這個(gè)問題是很難有標(biāo)準(zhǔn)答案的。由于作用機(jī)制和特性的不同，阿司匹林和氯吡格雷在臨床上的應(yīng)用側(cè)重點(diǎn)有著明顯的區(qū)別。

阿司匹林憑借其百年應(yīng)用歷史和堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)，成為了抗血小板治療領(lǐng)域的“基石”。它的應(yīng)用范圍非常廣泛，首先，它是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)配置，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死、缺血性腦卒中、或確診冠心病的朋友，長期服用小劑量阿司匹林是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)治療。

除此之外，它還是一級(jí)預(yù)防的“重要選項(xiàng)”，對(duì)于尚未發(fā)病，但經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估具有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的朋友，也可以使用阿司匹林，以降低首次心梗或卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除了抗血小板，阿司匹林還具備解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。我們平時(shí)吃的很多感冒藥中，就含有阿司匹林的成分。它就像一位經(jīng)驗(yàn)豐富、能勝任多個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)的老將，其地位無可替代。

而氯吡格雷則更像一位“特種兵”，它通常被派往最危險(xiǎn)、最關(guān)鍵的戰(zhàn)場(chǎng)。當(dāng)病人發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或急性腦梗死時(shí)，病情極其兇險(xiǎn)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)極高。此時(shí)，通常需要立即啟動(dòng)“雙抗治療”，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)手，迅速穩(wěn)定局勢(shì)。

患病的朋友在接受支架手術(shù)后，支架作為體內(nèi)的“異物”，非常容易誘發(fā)血小板聚集形成血栓，導(dǎo)致災(zāi)難性的“支架內(nèi)血栓”。因此，術(shù)后堅(jiān)持“雙抗治療”是至關(guān)重要的，氯吡格雷在其中扮演了不可或缺的角色。

另外，氯吡格雷還是阿司匹林不耐受者的“替代方案”，部分朋友因?yàn)槲改c道潰瘍、出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏等原因，無法耐受阿司匹林。在這種情況下，氯吡格雷可以作為替代選擇，單獨(dú)上陣，繼續(xù)執(zhí)行抗血小板的任務(wù)。因此，氯吡格雷的應(yīng)用場(chǎng)景更為聚焦，通常針對(duì)的是血栓風(fēng)險(xiǎn)更高、情況更復(fù)雜的患者群體。

那么，到底誰才是最好的選擇呢？近年來的研究，越來越傾向于氯吡格雷，早些年，張醫(yī)生一直認(rèn)為，氯吡格雷是阿司匹林的小弟，有問題的時(shí)候，可以給阿司匹林打打替補(bǔ)，但是，隨著近期研究結(jié)果的不斷公布，張醫(yī)生覺得它更像一個(gè)挑戰(zhàn)者，在許多特定情況下，氯吡格雷可能提供更好的保護(hù)。這正是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)：為不同的患者，選擇最合適的藥物。

聊到這里，是不是就意味著，氯吡格雷在很多時(shí)候都可以取代阿司匹林了呢？張醫(yī)生的答案是：真不一定。在療效方面，二者差距不大，主要看二者的副作用差異。在所有的副作用方面，朋友們最關(guān)心的，無疑是各種出血。

因?yàn)樗鼈円种屏搜“宓哪δ埽援?dāng)身體出現(xiàn)傷口時(shí)，止血可能會(huì)比平時(shí)更慢。這可能表現(xiàn)為刷牙時(shí)牙齦更容易出血、皮膚更容易出現(xiàn)瘀斑，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致消化道出血或腦出血。二者在這方面，差異并不突出。

但阿司匹林有一個(gè)朋友們非常容易忽視的問題，長期服用，會(huì)削弱胃黏膜的保護(hù)屏障，容易導(dǎo)致胃部不適、糜爛、潰瘍甚至出血。這也是為什么張醫(yī)生通常建議阿司匹林腸溶片在餐前服用，讓其迅速進(jìn)入腸道溶解吸收，以減少對(duì)胃的直接刺激。

但這并不意味著氯吡格雷會(huì)更好，它有它自己的問題。氯吡格雷是一種“前體藥物”，它本身沒有活性，需要經(jīng)過我們肝臟中的一種酶加工轉(zhuǎn)化后，才能變成有活性的物質(zhì)去發(fā)揮作用。然而，人群中存在一部分人，他們這種酶天生活性就比較低，被稱為“慢代謝者”。對(duì)于這些朋友，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷可能無法產(chǎn)生足夠的活性產(chǎn)物，導(dǎo)致抗血小板效果打折扣，即所謂的“氯吡格雷抵抗”，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致治療失敗。

現(xiàn)在，讓我們回到最初的問題，阿司匹林和氯吡格雷相比較，哪一個(gè)才是最好的抗血小板藥物？這個(gè)問題的答案絕對(duì)不是簡單的“是”與“否”，二者由于作用機(jī)制不同，所以，適用的場(chǎng)景也是各有千秋的。當(dāng)然，任何藥物都不是萬能的。用藥前同樣需要咨詢醫(yī)生，評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化方案。最好的治療從來不是用最貴的藥，而是用最適合的藥。別讓恐懼擋住了健康，別讓誤解延誤了治療。