20歲女大學生治療精神病出院5天后墜亡，被認定一級甲等醫療事故，醫院承擔次要責任，家屬申請刑事立案監督

據指尖新聞-沈陽晚報報道，日前，一則題為《20歲女兒診療5天后墜亡，三年求公道無果》的帖文在社交平臺引發關注。

發帖人陳女士控訴深圳市康寧醫院在對其女兒小嘉（化名）的診療過程中存在超說明書劑量用藥、偽造病歷等一系列違規操作，是導致小嘉的生命定格在20歲的主要“元兇”。

死者家屬在網上的維權帖子（受訪者供圖）

2025年12月25日，指尖新聞記者與在深圳的陳女士聯系核實后了解到，深圳市醫學會已認定該案為一級甲等醫療事故，但陳女士對其認定深圳市康寧醫院承擔次要責任存在異議。當日，指尖新聞記者分別與深圳市康寧醫院、深圳市醫學會等相關單位和個人采訪核實相關情況時，均未獲得正面回應。

20歲女大學生出院5天后墜亡

盡管過去了三年，但提起女兒，陳女士就忍不住哽咽起來，在她的記憶里，小嘉是一個陽光開朗懂事的孩子。在她提供的照片里，小嘉留著齊耳棕褐色短發，發梢微微蜷在耳后，笑起來眼角彎成月牙，穿著繡著金色校徽的藏青色外套，站在校園梧桐樹下抬手輕捋碎發，眼里裹滿初夏的光。

曾經陽光漂亮的小嘉（受訪者供圖）

陳女士稱，小嘉在上大學后，精神上出現了一些異常問題，總是認為“有神秘組織跟蹤自己”。陳女士最初以為是學習壓力引起的，也曾帶小嘉到深圳市康寧醫院進行過診療，并被確診為“精神分裂”。2022年5月，小嘉的情況再次出現反復，陳女士帶她到深圳市康寧醫院進行第三次住院治療。同年7月29日，小嘉出院。陳女士稱，為了勸她帶小嘉出院，出院前醫院曾多次對小嘉進行各項風險評估，并告知是低自傷自殺風險。但令她萬萬沒想到的是，出院僅僅5天，小嘉就在福田區某小區高墜身亡，歿年僅僅20歲。

家長質疑醫院超說明書劑量用藥

后續調查揭開的診療真相，讓陳女士痛徹心扉。病歷顯示，小嘉從2022年6月3日開始服用抗精神病藥物魯拉西酮，初始劑量為20mg/天。短短一個多月內，院方未經充分評估便多次擅自加量：6月4日、7日、13日逐步加至80mg/天（藥品說明書規定最大劑量），7月2日、6日又進一步加至120mg/天，屬于典型超說明書劑量用藥。

國家藥品監督管理局資料顯示，魯拉西酮在中國的驗證性試驗最高劑量為80mg/日，超過該劑量的安全有效性缺乏中國患者數據，且該藥明確存在 “自殺行為” 潛在風險，未成年人超劑量用藥風險更高。事實上，小嘉早已出現強烈藥物反應：6月4日自訴 “害怕藥物副作用，吃了會嘔吐”；6月18日出現不自主張口、舌頭僵直等急性肌張力障礙癥狀，院方才加用苯海索干預；7月14日住院期間摔倒，膝關節淤青，院方僅記錄為 “不慎滑倒”，未關聯藥物副作用。

藥物提示的重要潛在風險（受訪者供圖）

而陳女士無意中在醫院看到的一張“患者招募廣告”，讓她懷疑女兒是在不知情的情況下成為了配合醫院試用藥物的“小白鼠患者”。一份落款2022年5月12日的《康復治療知情同意書》，本應由監護人陳女士親筆簽名，但后來卻被證實是住院醫生李某偽造，實際創建時間為當年7月30日。廣東省公安司法鑒定中心2023年6月20日出具的《鑒定書》，進一步確認李某涉嫌冒充患者家屬簽名。深圳市衛健委后續查實，醫院病歷管理制度不健全、電子病歷系統功能不完善，為偽造行為提供了可乘之機。

陳女士在醫院看到的“試藥患者”招募廣告（受訪者供圖）

墜亡前一天想住院治療被拒

2022年7月21日，主任醫師余某查房后認定小嘉 “病情好轉，自殺風險評估低”，建議近期出院，院方隨后多次催促陳女士辦理手續。7月29日，小嘉出院時，院方僅告知家屬 “妥善看護防范意外”，未提及超劑量用藥的風險及副作用，以及應對措施。

但這份“好轉”結論與事實相悖。出院當天，小嘉就向母親哭訴藥物副作用難以忍受，對母親產生敵意并拒絕服藥。陳女士將女兒送至奶奶家監督用藥，可小嘉始終不思飲食、無法安睡，狀態持續惡化。8月1日深夜，陳女士緊急為女兒掛號康寧醫院羅湖院區臨床心理門診。

陳女士稱，8月2日復診時，小嘉明確向醫生表示 “難受、失眠、坐立不安”，請求減少魯拉西酮用量或更換藥物，并主動要求住院治療。但深圳市醫學會的鑒定報告上顯示“建議住院治療，暫拒絕”。陳女士對這句調查結論感到憤怒，她說當時院方以“裝修、缺少床位”為由拒絕收治，事后更在門診病歷中記載“家屬拒絕住院治療”。

維權期間，陳女士曾要求醫院調取門診監控，以證實是醫院拒絕小嘉再次住院，而不是家屬拒絕住院。但是卻被告知監控記錄已覆蓋，蹊蹺的是，同一時間醫院公共區域的監控錄像卻完好留存。

在被醫院拒絕住院的第二天，小嘉墜亡，陳女士至今仍耿耿于懷：“醫院要是當時收了她（住院），她是不是現在還活著……”

醫療被醫學會認定多項過失

女兒離世后不久，陳女士正式開啟了“為女討公道”的維權之旅。2022年8月8日，她首次復印女兒第三次住院病歷，記錄為277頁，后續卻稱僅收到125頁，院方后以“數錯頁數”解釋；9月14日，深圳市公安局福田分局以“沒有犯罪事實”為由，對其控告涉事醫生涉嫌醫療事故罪作出《不予立案決定書》。

2022年10月31日，深圳市衛健委將爭議移交深圳市醫學會鑒定。2023年6月21日，該學會出具《醫療事故技術鑒定書》，認定該案為一級甲等醫療事故，醫方承擔次要責任，明確指出醫方存在超說明書用藥未履行知情告知、未評估摔倒與用藥相關性、偽造同意書簽名等過失。陳女士不服，申請省級再次鑒定。2023年9月27日，廣東省醫學會維持一級甲等醫療事故認定及次要責任結論，再次指出醫方存在知情告知不到位、復診未收住院等過失。

深圳市醫學會出具的鑒定結論（受訪者供圖）

隨著調查推進，相關行政處罰陸續落地：

2023年10月，深圳市衛健委對深圳市康寧醫院警告并罰款2萬元，對偽造病歷的醫生李某暫停執業六個月。

2024年7月，深圳市衛健委再次對康寧醫院警告并罰款6萬元，對主任醫師余某警告并暫停執業3個月，對參與診療、超劑量用藥未獲知情同意的尹某予以警告，對醫生李某再次警告。

陳女士認為，院方的一系列行為讓她無法準確判斷病情、履行監護責任，而復診時拒絕收治，更是斷絕了女兒最后的生機。面對醫院提出的賠償協商，她斷然拒絕：“我不要錢，只要一個公道。”

死者家屬已申請刑事立案監督

三年來，陳女士不斷向有關部門尋求幫助，廣東省衛健委多次將其訴求轉深圳市衛健委跟進。

2025年7月，她正式向深圳市福田區人民檢察院提交《刑事立案監督申請書》，請求檢察機關監督公安機關，對余某、李某等涉事人員涉嫌醫療事故罪立案偵查。

為了核實陳女士反映的問題和提供的證據是否屬實，2025年12月25日，指尖新聞記者進行了多方核實：涉事醫生余某拒絕采訪，建議記者聯系院方辦公室；深圳市康寧醫院一名黨委辦公室的李姓工作人員回應 “我不知道” 后直接掛斷電話；參與過案件調查的李姓警官表示 “應咨詢鑒定機構”；廣東南天司法鑒定所稱 “只對委托人負責，不對外解釋”；深圳醫學會稱會了解情況后回復，但截至發稿前，記者并未收到相關回復。

目前，陳女士仍在福田檢察院給對其提出立案監督申請的答復結果，但對她來說，余下的人生就如同她灰蒙蒙的微信頭像一般，黯淡無光。

來源：指尖新聞-沈陽晚報 B48