廣東
文︱李迎春，盈科律師事務所高級合伙人
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2026年1月5日，最高法公布《最高人民法院關于基本醫療保險基金先行支付申請條件法律適用問題的批復》，2026年2月1日起施行。
《批復》全文參見：
《批復》明確了基本醫療保險基金先行支付的適用情形，確立了代位求償權不因參保人自行墊付而消滅的司法原則。
長期以來司法實踐中爭議極大的一個問題：當參保人因第三人侵權（如交通事故、暴力傷害）就醫時，如果為了及時治療已經自行墊付了醫療費，社保經辦機構（醫保中心）是否還能拒絕先行支付？
我們來看一個真實的慘痛案例：
2018年6月1日，岳某駕駛二輪電動車被醉酒駕駛的楊某撞傷。事發后，楊某逃逸。岳某治傷花費醫療費328061.52元，治療結束時，岳某自行結算完畢。后楊某歸案被逮捕，法院作出刑事附帶民事判決書認定，楊某承擔70%的民事賠償責任。
后因無可供執行的財產，法院裁定終結執行程序。
2019年7月22日，岳某向醫保局申請先行支付楊某應當負擔的醫療費用被拒，引發行政訴訟，歷經一審、二審、再審。
高院最終裁定認為，基本醫療保險基金先行支付作為一種社會保障和救濟功能的制度設置，只是一種救急性墊付措施，而非傷者治療完成后的報銷行為，且申請基本醫療保險基金先行支付的時間應在“醫療費用結算時”。本案再審申請人岳某的全部醫療費用已結算完畢，已不具備申請基本醫療保險基金先行支付的條件，駁回岳某的再審申請。
案號：(2020)湘行申527
一、 最高法為何出臺此解釋？
根據《社會保險法》第三十條的規定，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
盡管《社會保險法》第三十條規定了先行支付制度，但在實務執行層面卻存在爭議。各地的醫保經辦機構通常持一種行政邏輯：先行支付的前提是“醫療費用未支付”。一旦參保人為了救命或防止停藥，自己借錢把醫療費交給了醫院，醫保經辦機構便認為醫療費用已經“支付”完畢，不存在“先行支付”的標的，從而拒絕賠付。
各地法院在審理此類行政訴訟時，判決結果不一。有的法院支持醫保中心不予支付，理由是“不符合緊急救治原則”。
這就導致了一個嚴重的問題：有錢墊付的人拿不到醫保先行賠付，沒錢墊付的人醫院又不予治療。 本《批復》確認了“先行支付”實質上是一種社會保險待遇的給付請求權，而非單純的債務清償。
二、 《批復》的3個要點
1、明確了自行墊付不影響申請權利
《批復》最關鍵的一句是：“參保人依法享有的申請基本醫療保險基金先行支付權利，不受在醫療費用結算時是否已自行支付醫療費用的影響”。
意思是無論參保人是否已經為了救治需要而自掏腰包結清了醫院賬單，只要由于第三人未賠付，醫保基金的先行支付義務依然存在。這里的“先行”，是指“先行于第三人賠付”，而不是物理時間上必須“先行于患者墊付”。
《批復》將“先行支付”從一種單純的結算程序，還原為一種實質性的社會保障權利。
2、確立了司法審查標準
《批復》明確規定：“社會保險經辦機構僅以在醫療費用結算時參保人已經自行支付醫療費用為由，不予先行支付，參保人起訴請求責令社會保險經辦機構予以先行支付的，人民法院依法予以支持。”
最高法明確了即使參保人已經自行支付醫療費用，社會保險經辦機構仍有先行支付的義務，參保人如果起訴，法院應支持。
3、明確了追償權
《批復》最后強調，社保機構支付后，可依據規定進行追償。
最高法重申了先行支付不是報銷，不是由全民醫保買單，而是債權轉移。國家通過醫保基金先讓受害人回血，然后利用國家的強制力去向侵權人（第三人）討債。這比讓勢單力薄的受害人自己去討債更有效率，也更公平。
三、值得注意的幾個問題
雖然《批復》明確了先行支付權利不受在醫療費用結算時是否已自行支付醫療費用的影響，但對于“第三人不支付或者無法確定第三人”如何理解并未明確，這也是司法實踐的爭議點。
1、“第三人不支付”的證明標準模糊
《批復》明確“參保人向參保地社會保險經辦機構書面申請先行支付時，應告知第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況”。如何理解“第三人不支付”？參保人僅憑口頭說“他不賠”是否足夠？實務中，醫保中心大概率會要求提供公檢法出具的材料。對于尚未起訴、僅是對方口頭耍賴的情況，申請難度依然較大。
2、“無法確定第三人”的界定
警方正在偵查中的案件，算不算“無法確定”？
3、“相應部分”的計算復雜性
批復提到“按照統籌地區...先行支付相應部分的醫療費用”，意味著起付線、報銷比例依然適用，參保人自付比例依然存在，并不是全額兜底。
4、部分支付的處理
肇事者賠了1萬，醫療費花了10萬。這1萬是先抵扣自費藥，還是先抵扣醫保墊付額？
5、騙保與道德風險
參保人依據先行支付規定拿了醫保的錢，又私下收了肇事者的現金私了。
關聯規定
《中華人民共和國社會保險法》第三十條
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部令第15號）第二條
參加基本醫療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權行為造成傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔；超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定支付。
《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條
個人已經從第三人或者用人單位獲得醫療費用或者工傷醫療費用的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給社會保險經辦機構，社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。
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