美國營養不良致死人數緣何激增？

來源：環球市場播報

　　數據顯示，美國營養不良致死病例呈飆升態勢，85 歲及以上人群受影響尤為嚴重。本文將解析這一數據突然攀升背后的原因。

2024 年 5 月 29 日，美國南達科他州派恩里奇地區的一家布赫超市。

　　專欄作者：安德魯?范?達姆

　　營養不良問題正以一種反常的態勢蔓延。

　　我們基于美國疾病控制與預防中心的死亡證明數據展開分析，結果顯示，營養不良已成為美國致死率增長最快的病因，在過去十年左右的時間里，相關死亡人數激增了六倍。

　　誠然，目前營養不良致死尚算不上普遍現象 —— 在每 100 例死亡病例中，因營養不良致死的不足 1 例。但鑒于其致死人數的增速驚人，如今它的致死規模已與動脈疾病、精神障礙以及暴力傷害致死處于同一梯隊。

　　然而，深入剖析數據后便會發現，現實中的營養不良，與我們腦海中那種關聯著食物救濟站和饑荒的刻板印象截然不同。首先，它與經濟困境的關聯性并沒有那么強。

　　從整體來看，低收入州居民以及受教育程度較低群體中，因營養不良致死的人數確實相對更多，但這種關聯的緊密程度遠低于人們的預期。而且，州層面的食物匱乏率、食品券發放量等指標，與營養不良致死率之間的相關性低得令人意外。

　　更關鍵的是，我們所關注的核心是死亡人數的暴發性增長，而非其絕對水平。而這種激增趨勢，很難用人口結構變化來解釋 —— 它出現在全美所有州、所有受教育水平、所有種族和性別人群中。

　　當我們從各個維度對數據進行拆解分析時，只有一個指標呈現出明顯差異：年齡。85 歲及以上美國人群的營養不良致死率，約為其他年齡段人群的 60 倍。

　　究竟是何原因？美國老年人正面臨飲食困境嗎？

　　答案是肯定的，但背后另有隱情。“送餐上門” 組織營養戰略負責人、營養師烏切?阿科本杜表示，該組織的本地服務人員 “持續反饋稱，許多老年人依靠固定收入生活，卻要面對住房、水電和醫療成本的不斷上漲，因此很難負擔或獲取營養充足的食物”。

　　事實上，2023 年，美國 65 歲及以上人群中存在不同程度食物匱乏問題的比例創下歷史新高。85 歲及以上群體的食物匱乏率雖相對較低，但也處于歷史高位附近。

　　不過，至少 2024 年之后，這一紀錄或許不會再被打破 —— 我們所引用的數據來源于美國人口普查局《當前人口調查》的補充調查項目，而該項目已被美國農業部叫停，即將發布的調查報告或將成為絕唱。

　　但在就此蓋棺定論之前，我們退一步，將數據置于更宏觀的背景下審視：2011 至 2023 年間，美國老年人食物匱乏率上升了 5%。這一數字固然不容樂觀，也絕非可以輕易忽視，但與此同時，它卻無法解釋同一時期內營養不良致死率飆升 746% 的現實（我們已根據人口老齡化因素進行了數據調整）。

　　于是，我們聯系了美國腸外腸內營養學會（英文縮寫 ASPEN，更直觀的定位是全美靜脈營養與鼻飼領域的權威機構）。如果美國老年人群中確實出現了營養不良病例暴增的情況，該學會不可能毫無察覺。

　　佩吉?岡特在 ASPEN 主導臨床實踐、質量管控與政策倡導工作長達 20 年。她給出的推測簡單明了：“營養不良問題一直存在…… 只是如今我們對它的識別與記錄，比以往任何時候都更加精準。”

　　那么，過去的情況是怎樣的？要知道，重癥患者體重下降是十分常見的現象，親人日漸消瘦也并非現代社會才有的問題。但在過去，醫生往往將營養不良視為患者整體健康狀況惡化的伴隨癥狀。

　　直到 2010 年左右，研究人員才開始積累證據，證實了他們長期以來的一個猜想：營養缺乏本身就是一項致病風險因素。大量研究論文表明，營養不良人群的急診就診次數更多、住院時間更長、醫療需求也更高。

　　美國營養與飲食學會高官艾莉森?施泰伯指出，由于研究顯示，營養不良的診斷并非簡單依靠單一指標的實驗室檢測就能完成，因此醫生在接受專業訓練時，并未被教授如何單獨診斷營養不良。

　　這種狀況在 2012 年開始發生轉變。當時，新的研究發現，炎癥反應與熱量攝入不足一樣，都可能引發營養不良。受此啟發，ASPEN 與美國營養與飲食學會聯合發布了《成人營養不良（營養不足）識別與記錄推薦特征共識聲明》。

　　時隔不久，到 2014 年，死亡證明上將營養不良列為根本死因的病例數首次出現大幅躍升。沒有人愿意斷言，正是這份共識聲明導致了診斷病例的增加 —— 畢竟在醫學領域，“病因” 是一個極其嚴謹、來之不易的專業術語。但同樣毋庸置疑的是，美國營養與飲食學會、ASPEN 及其同盟機構，全力以赴推動這份聲明落地，促使醫生意識到，他們需要更頻繁地對營養不良做出診斷。

　　ASPEN 及其合作方面向全美臨床醫生開展培訓，教導他們診斷營養不良時，不能只關注體重下降，還需考量肌肉流失、皮下脂肪墊減少、體液潴留以及進食量不足等多項指標。他們開展了主題宣傳周活動，組織了大量專業培訓，并且最值得一提的是，自 2013 年起，該學會聯合數百家醫院，啟動了一項雄心勃勃的 “營養不良質量改善計劃”。

　　這些努力最終都收獲了成效。

　　ASPEN 臨床實踐經理米歇爾?施耐德表示：“我 2010 年開始行醫，在專業教育和實習階段，從未接受過識別營養不良的相關培訓。正是 2012 年那份共識聲明的發布以及后續的宣傳推廣，讓我真正開始…… 系統評估那些能夠識別和診斷營養不良的臨床特征。”

　　當她和同事們開始主動篩查營養不良病例時，所在醫院的相關確診病例數隨即上升。這一現象在全美范圍內都在上演。岡特及其團隊的研究發現，2010 年，約 3% 的患者被診斷為營養不良；到 2018 年，這一比例攀升至 9%。

　　施泰伯告訴我們：“與乳糜瀉等其他疾病一樣，發病率數據的上升，未必意味著實際病例的增加，反而更能說明我們的檢測、診斷和干預手段得到了優化。”

　　那么，老年患者的情況是否有其特殊性？

　　我們聯系了美國臨終關懷與姑息治療醫學會，出乎意料地收獲了寶貴線索 —— 該學會為我們引薦了其首席醫療官克里斯蒂娜?紐波特。

　　紐波特在賓州州立健康中心主管姑息治療工作，她談吐條理清晰，邏輯縝密，甚至可能在清晨喝第一杯咖啡前，就能口述出一篇比本文更優質的專欄文章。她不僅證實了我們此前了解到的所有情況，還補充了另一個關鍵因素。

　　“幾乎在同一時期，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）調整了多項診斷的權重，其中就包括營養不良相關的診斷項目。” 她解釋道。

　　“醫院的死亡率考核指標，會將實際死亡人數與預期死亡人數進行對比。而預期死亡人數的核定，依據的是診斷編碼所反映的患者基礎疾病復雜程度。因此，當營養不良作為一項診斷編碼的權重被提高 —— 基于‘營養狀況往往與疾病嚴重程度相關’這一認知，其診斷標準也得到了進一步明確 —— 醫院死亡率的計算方式便隨之發生了改變。”

　　如此一來，醫院及其他醫療機構便有了強烈的動機去排查營養不良病例。因為官方統計數據如今已正式認可，營養不良會增加患者出現不良預后的風險，那么即便患者最終出現不良結局，醫院受到的處罰也會相應減輕。

　　她補充道：“長期護理機構如今也開始密切關注患者的體重下降問題，并需對異常體重下降情況承擔責任。” 事實上，養老院依法必須配備專職營養師或營養專家。

　　而在可依托各類醫療機構或居家開展的臨終關懷服務中，也存在相應的激勵機制。

　　“患者要獲得臨終關懷服務的資格，需滿足兩個條件：一是預計生存期不超過 6 個月，二是不再接受延長生命的治療手段。” 紐波特說，“臨終關懷醫護人員必須定期證明患者的健康狀況正持續惡化直至生命終結 —— 這聽起來或許有些不近人情，但現實確實如此。而定期評估患者的各項營養指標，正是他們證明患者生命狀態走向終結的手段之一。”

　　她指出，由于健康狀況惡化的患者可能出現水腫，體重下降未必是可靠指標，但醫護人員可以通過測量患者的上臂圍等其他指標來評估營養狀況。這種評估方式，既能證明患者身體狀態的衰退，以維持其臨終關懷服務的資格（以及相關費用的撥付），同時也能間接衡量患者病情的進展，尤其適用于那些沒有明確終末期疾病診斷的患者。

　　“比如一位 85 歲的老年女性，她存在輕度認知障礙，但從未被確診為癡呆癥；她偶爾會患上尿路感染，但當前并無感染癥狀；她還患有輕度糖尿病。這些病癥，沒有哪一項會直接導致她的死亡。” 紐波特舉例說，“在這種情況下，最客觀的判斷依據，就是她的體重在持續下降。”

　　“這樣一位老人，最終的死亡證明上可能會被列為營養不良致死，因為其他病癥都并非導致她死亡的直接原因。但這絕不是因為她無法獲得食物。”

　　事實上，無論患者身患何種疾病，當身體機能逐漸衰竭時，體重下降和食欲減退都是最常見的瀕死征兆。

　　既然如此，為何去年會有近 2.5 萬份死亡證明將營養不良列為根本死因呢？

　　紐波特針對這一問題也給出了提示。我們一直將死亡證明視為最權威的數據來源之一 —— 事實也的確如此，因為它的統計范圍幾乎覆蓋全美所有人口，且由專業人士出具。但出具這些證明的專業人士，終究也是普通人。

　　“盡管確定死因、填寫死亡證明至關重要，但相關的專業培訓和操作規范卻極為匱乏。這一點需要我們時刻謹記。” 紐波特說。

　　帶著這個提示，我們開始深入研究死亡證明的開具流程。

　　我們首先找到了主導整個死亡證明開具流程、保障家屬和醫生相關需求的關鍵人群 —— 殯葬承辦人。

　　克里斯?羅賓遜剛剛卸任美國國家殯葬承辦人協會主席一職，同時他還在南卡羅來納州一小片藍嶺山脈腳下經營著羅賓遜殯儀館。

　　羅賓遜解釋說，當有人去世后，他會收到來自醫院、臨終關懷機構或法醫的報告，其中包含逝者的家屬信息和出生日期。他會與家屬會面，填寫逝者的基本信息，但他無權填寫死因。

　　“我們會將相關信息電子化提交給負責出具死亡證明的醫生或法醫，待他們填寫完死因后，再將證明返還給我們。” 羅賓遜說。之后，他會將死亡證明提交給衛生部門進行最終審核，以便為家屬提供官方紙質版死亡證明。

　　這一線索，將我們的研究引向了死亡證明開具流程的下一個關鍵環節。而這個環節的關鍵人物，是里德?昆頓。昆頓擔任美國法醫協會主席，同時在梅奧診所負責病理學住院醫師的培訓工作。他的職業生涯中，很大一部分精力都用于指導他人填寫死亡證明上的死因信息。

　　“填寫死亡證明，既是一門科學，也是一門藝術。” 他告訴我們。法醫病理學家的職責，就是追根溯源，查明死亡的根本原因。他表示，理想情況下，死亡證明上幾乎不會單獨出現 “營養不良” 這一死因，相關文件還應同時注明其背后的基礎病因。

　　在死亡證明的 “死因” 欄目下，通常設有四個填寫空格。填寫時，應先寫明昆頓所說的 “直接致死因素”，然后逐層追溯因果鏈條，直至在第四個空格（如果需要填寫到這一步）中，明確列出導致死亡的根本原因。

　　舉個例子，因果鏈條可以這樣表述：食管靜脈曲張引發消化道出血，而食管靜脈曲張由肝硬化導致，肝硬化的根源則是酒精使用障礙。在這個案例中，酒精濫用就是死亡的根本原因。

　　營養不良可能在這一四層致死因果鏈中占據一席之地，但為何會被列為最終的根本死因呢？昆頓也無法給出確切答案，但他指出，除了病理科住院醫師的專業培訓外，其他醫學專業的教育中，幾乎不會深入講解死亡證明的填寫規范，而且絕大多數死亡證明并非由病理學家開具。

　　“有眾多不同身份的人…… 參與死亡證明的填寫工作。” 昆頓解釋道，“在某些情況下，填寫人可能是法醫病理學家，也可能是醫院內科醫生、仍在接受培訓的住院醫師，或是法醫。具體由誰填寫，很大程度上取決于死亡事件的管轄歸屬。”

　　我們從數據中也發現了相關線索，足以證明絕大多數營養不良致死的死亡證明，很可能并非由法醫開具。

　　例如，近年來，醫院內發生的營養不良致死病例數幾乎沒有增長。而增長最顯著的群體，是養老院和長期護理機構的入住者 —— 部分人在入院時就存在營養問題，其次是居家離世或接受臨終關懷服務的人群。同樣值得注意的是，在接受過尸檢的患者中，幾乎沒有一例的死亡證明將營養不良列為死因。

　　這是否就是確鑿證據？答案是否定的。畢竟，營養不良是生命走向終結過程中的常見現象。而且，除非有人懷疑存在照料疏忽的情況，否則這類常規死亡案例，通常不會被提交給昆頓及其同行這樣的專業人士進行審核。

　　但我們認為，這至少是一個重要的線索，尤其是當它與我們從昆頓及其他多位專家處了解到的另一個情況相結合時。

　　“如今，電子病歷的調取極為便捷。” 昆頓說，“我們如今觸手可及的醫療信息，遠比十年、二十年前豐富得多。因此，一種可能的情況是，醫生如今能夠更全面地掌握患者的基礎疾病信息，當他們發現‘患者存在營養不良問題’時，便會將這一情況也填寫進死亡證明中。”

　　這便是我們目前得出的最合理推測：醫學界對營養不良的認知水平不斷提升，使其出現在了更多的病歷記錄中；在此基礎上，再加上部分醫生可能因工作繁忙而簡化診斷流程，營養不良這一診斷便偶爾會被寫入死亡證明。

　　那么，營養不良致死人數的上升，是否只是一種統計假象？

　　我們原本并未指望庫爾特?索夫能回答這個問題。美國國家殯葬承辦人協會為我們牽線，聯系到了索夫 —— 他是鹽湖城南郊詹金斯 - 索夫殯儀館的負責人，我們希望從他口中了解美國營養不良致死率最高的猶他州，其死亡證明的開具情況。

　　但當索夫登錄視頻會議軟件時，我們發現他正在用手機通話，人則坐在車里，停在一家養老院門外 —— 他剛剛送妻子來這里看望岳父。這位 93 歲的老人，剛剛開始接受臨終關懷服務。

　　索夫說，他確實看到越來越多的死亡證明上出現了營養不良這樣的診斷結果。但即便他常年與悲痛的家屬打交道，眼前的現實仍讓他難以接受。

　　“就在幾個月前，他還是個身體硬朗、精神矍鑠的老人。” 索夫哽咽著說，“可現在，他瘦得只剩下一副皮包骨頭，體重只有 120 磅（約 54 公斤）。”

　　索夫的岳父曾突發中風，醫生雖然成功清除了血栓，但由于離開了他摯愛的家，還有他更珍視的小花園，老人便徹底失去了進食的欲望。他告訴家人，所有食物吃起來都 “像沙子一樣”。

　　“我們試過給他喝雀巢健怡高蛋白質飲品，試過給他吃蛋白棒，試過做牛排和土豆泥，我們想盡了一切辦法。” 索夫說。

　　他的這番話，讓我們想起了姑息治療醫生紐波特此前說過的一番話：

　　“關愛我們所愛的人，最主要的方式之一就是為他們提供食物，不是嗎？因此，當照料者看著自己的親人毫無食欲時，內心會感到無比痛苦…… 但我們必須明白，在某些情況下，這種狀況是我們無力改變的。”

　　在視頻通話中，我們親眼目睹了索夫在理智與情感之間的掙扎。

　　“你眼睜睜看著他的精神狀態日漸萎靡，身體機能不斷衰退，溝通能力慢慢喪失，生命的活力一點點流逝，直至最終消亡。” 索夫的聲音因情緒激動而顫抖。

　　“我一輩子都在從事殯葬服務行業，也一輩子都在扮演照料者的角色。我在殯儀館里出生、長大，可面對生命垂危的岳父，我卻失語了，不知道該對他說些什么。”

　　“到最后，除了‘我愛你’和‘謝謝你’，我竟再也想不出別的話。”

　　大約 12 小時后，索夫的岳父與世長辭。