如何在胃鏡下診斷Barrett食管？

前面的文章已經(jīng)介紹了什么是Barrett 食管，具體可以回顧前面的內(nèi)容（什么是Barrett食管（巴雷特食管）？以及如何形象地理解Barrett食管（巴雷特食管）？）。

患有Barrett食管的人可以沒有明顯的癥狀，因此不少人實(shí)際是通過胃鏡篩查發(fā)現(xiàn)的。相信大家比較關(guān)心的是醫(yī)生是如何在內(nèi)鏡下診斷Barrett食管的。

由于對Barrett食管的認(rèn)識的不同，不同醫(yī)生對Barrett食管的診斷可能存在差異。比如，同樣的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，有的醫(yī)生診斷為Barrett食管，而有的醫(yī)生可能不診斷Barrett食管，這種情況有的時候不少見，往往給患者帶來困惑。

因?yàn)锽arrett食管是食管腺癌重要的癌前病變，準(zhǔn)確的內(nèi)鏡下診斷對病情判斷和之后的隨診具有重要的意義。

下面我將介紹一下在內(nèi)鏡下如何診斷Barrett食管，通過本文的閱讀，希望可以幫助您在閱讀胃鏡報告的時候，能夠通過圖片和文字描述大致判斷一下自己的情況。

前面的文章已經(jīng)介紹過了， Barrett食管是指食管下段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代。通俗一點(diǎn)來說，就是食管末端本來屬于食管的部位出現(xiàn)了類似于胃腸黏膜的化生上皮。

在進(jìn)行胃鏡檢查的時候，胃鏡前端由食管向胃的方向推進(jìn)，在食管的最遠(yuǎn)端可以見到食管粘膜的顏色由灰白色轉(zhuǎn)變?yōu)殚偌t色（類似于三文魚的顏色）。這個顏色改變的邊界在大多數(shù)情況下非常明顯，形成一條環(huán)周的線，呈鋸齒狀，因此稱為齒狀線，也稱為Z線或者是鱗柱交界線（SCJ，squamous-columnar junction）。在齒狀線的上方，也就是口側(cè)方向，粘膜是食管的鱗狀上皮，而在齒狀線的下方看到的橘紅色粘膜是柱狀上皮。

齒狀線（箭頭所指）

為了診斷Barrett食管，除了需要知道鱗柱交界線，也就是齒狀線的位置，還需要知道胃和食管分界的位置，這是一條解剖上的交界線，即胃食管結(jié)合部（gastroesophageal junction, GEJ，也有人稱為胃食管連接處。胃食管結(jié)合部以上屬于食管，以下屬于胃。

正常情況下，鱗柱交界線和胃食管結(jié)合部應(yīng)該是重合的，是一條線。但是在Barrett食管的情況下，鱗柱交界線相對于胃食管結(jié)合部的位置發(fā)生了上移。

目前多數(shù)國家（包括我國2017年的診治共識）對巴雷特食管的定義是鱗柱交界線相對于胃食管結(jié)合部上移1cm或以上。之所以規(guī)定為1cm，是因?yàn)榧韧挠^察研究提示對于鱗柱交界線上移小于1cm的患者，發(fā)生上皮內(nèi)瘤變或食管腺癌的幾率極低。除此之外，可能還有一個重要的原因，就是在內(nèi)鏡下去測量1cm以下的長度非常困難且不準(zhǔn)確，容易造成不同醫(yī)生之間診斷上的差異。但是，嚴(yán)謹(jǐn)一些的話，即便是輕微上移也是上移，有專家把這種是鱗柱交界線相對于胃食管結(jié)合部上移不超過1cm的情況稱為超短段Barrett食管。

鱗柱交界線，即齒狀線，在內(nèi)鏡下比較容易確認(rèn)。診斷Barrett食管的關(guān)鍵是要確認(rèn)胃食管結(jié)合部的準(zhǔn)確位置，只有確定了胃食管結(jié)合部的準(zhǔn)確位置，我們才能確認(rèn)鱗柱交界線是否上發(fā)生了上移。

目前多數(shù)國家，尤其是西方國家將內(nèi)鏡下胃食管結(jié)合部定義為胃縱向粘膜皺褶的近端（the proximal end of gastric folds，PEGF)。但是胃皺褶近端的辨識存在一定的難度，它的位置在胃鏡觀察期間會隨著充氣量的不同出現(xiàn)變動，因此，不同醫(yī)生間存在判斷上的差異。此外，在嚴(yán)重的胃黏膜萎縮的患者中，胃皺褶有可能會變得模糊不清。

橙色點(diǎn)線為胃皺褶近端連線，代表胃食管結(jié)合部。黑色箭頭為齒狀線，較胃食管結(jié)合部上移。圖片取自Dig Endosc

日本專家提出應(yīng)該將柵狀血管的遠(yuǎn)端作為胃食管結(jié)合處的標(biāo)志。柵狀血管（distal end of palisade vessels，DEPV）是食管下端正常的血管形態(tài)，表現(xiàn)為平行排列的縱行血管網(wǎng)。柵狀血管不受食管柱狀化生或者是胃病理狀態(tài)，比如萎縮或腸化的影響。因此，可能是比胃皺褶近端更準(zhǔn)確的胃食管結(jié)合部的黏膜標(biāo)志。以柵狀血管遠(yuǎn)端作為食管的末端，即胃食管結(jié)合部的標(biāo)志逐漸得到越來越多專家的認(rèn)可。

上圖黑色剪頭所指為柵狀血管，下圖為柵狀血管模式圖。圖片取自消化器內(nèi)視鏡 2023年5月刊

如果在齒狀線遠(yuǎn)端的橘紅色粘膜中出現(xiàn)了柵狀血管，可以認(rèn)為存在Barrett食管，這個有的時候比較容易判斷。

齒狀線內(nèi)橘紅色黏膜中可見柵狀血管（黃色剪頭所示）提示Barrett食管。圖片取自Dig Endosc

但是，末端食管黏膜存在炎癥的情況可能會影響柵狀血管的識別，使血管顯示不清楚，無法判斷胃食管結(jié)合部。檢查前服用一段時間的抑酸藥，比如質(zhì)子泵抑制劑，可能有助于增加?xùn)艩钛艿目梢姸取?/p>

由于胃皺褶的近端和柵狀血管的遠(yuǎn)端作為胃食管結(jié)合處的標(biāo)志都有一定的缺點(diǎn)，都不能確保一定能夠得到準(zhǔn)確的識別。因此臨床上推薦將這兩個標(biāo)志物結(jié)合起來確定胃食管結(jié)合部的位置，判斷鱗柱交界是否發(fā)生了上移，進(jìn)而診斷Barrett食管。在實(shí)際胃鏡檢查過程中，如果柵狀血管遠(yuǎn)端清晰可辨，可以用柵狀血管來定義胃食管結(jié)合部。如果柵狀血管不可辨認(rèn)，那么應(yīng)該使用胃皺襞的近端作為胃食管結(jié)合部的標(biāo)志。

本文僅作為科普之用，不作為具體診療建議，具體問題應(yīng)咨詢醫(yī)生。歡迎關(guān)注個人主頁，會不定時更新消化相關(guān)的內(nèi)容。