向兩會報告丨蓮城醫保織密網 “湘”守健康暖人心

本網訊（鄭鐿慧子 楊丹）在湘潭，一條條數據流正悄然改變著人們就醫的體驗：當劉大爺因中風失能后，長期護理保險每月為他提供16次專業照護，家庭負擔大幅減輕；當張大爺因動脈瘤住院時，基本醫保、大病保險與補充醫療的“一站式”結算讓他免于墊資奔波；當王女士生育后，7個工作日內到賬的津貼直接匯入她的個人賬戶……這些看似獨立的場景，共同編織成一張更為精密、更具溫度的醫療保障網絡。這張網的背后，是湘潭醫保系統堅持以黨建為引領，將黨的政治優勢、組織優勢轉化為發展優勢的生動實踐。

“十四五”期間，湘潭醫保經歷了一場靜默而深刻的系統性重塑——它不再僅僅是醫療費用的支付者，更成為健康生活的促進者、醫療價值的引導者和產業生態的參與者。從按項目付費到按價值付費的支付革命，從“人找政策”到“政策找人”的服務躍遷，從單一風險保障到全生命周期守護的理念升級，湘潭以一系列可復制、可推廣的制度創新，為中國醫保改革貢獻了一個鮮活的地方樣板。

支付革命：從“控費工具”到“價值指揮棒”

如果醫保改革有一場“深水區”攻堅戰，支付方式改革無疑是核心戰場。湘潭作為國家DRG付費改革首批試點城市，其探索之路頗具啟示意義。2021年至2025年，湘潭DRG改革從8家試點醫院擴展至全市所有住院醫療機構全覆蓋。

湖南省市際聯盟（湘潭）創口敷料類醫用耗材集中帶量采購落地執行會現場

數據揭示改革成效：2025年，參保群眾平均住院日從9天降至7.4天，住院次均費用下降20%，個人負擔顯著減輕。與此同時，醫療機構CMI值（病例組合指數）提升，意味著醫院收治的疑難重癥比例增加，醫療服務能力增強。

在改革中，湘潭創造了多個“率先”：率先將精神障礙疾病、康復病組等特殊病例納入按床日付費；率先對中醫優勢病組實行按療效價值付費；率先探索城市醫療集團醫保基金總額預算下的支付管理模式。這些創新，使醫保支付從簡單的“控費工具”轉變為引導醫療資源配置的“指揮棒”。創新驅動的背后，是“黨建+業務”深度融合模式的有效實踐，通過設立“黨員示范崗”“黨員責任區”，將改革任務落實到支部、責任明確到黨員。

湘潭市舉行首場醫保數據定向發布會，標志著湘潭市正式開啟醫保數據發布新篇章

另一項支付創新同樣引人注目。2024年，湘潭成立了省內唯一的專業機構——醫藥集采和數據中心，并牽頭組建“湘潭聯盟”，聯合省部屬醫院及13個市州開展低值醫用耗材集采。創口敷料集采平均降幅70%，高頻電刀類耗材集采更上升為省際聯盟（29省參與）項目。《人民日報》對人工晶體集采在湘潭落地的報道，正是對這一創新的肯定。這些舉措不僅減輕了群眾就醫負擔，更讓湘潭在醫藥采購領域從“政策執行者”轉變為“規則參與者”。

服務躍遷：從“柜臺排隊”到“智慧主動”

當大多數地區仍在優化“申請—審核”流程時，湘潭已悄然進入“主動發現、智能推送、精準服務”的新階段。雨湖區紅旗社區居民黃亞男罹患冠心病后，每月藥費數百元。2025年4月，他收到一條醫保部門的短信，提示他符合門診慢特病待遇條件。提交簡單申請后，次月即開始享受報銷政策。這背后是湘潭“門診慢特病全流程閉環管理機制”的支撐。系統通過電子健康檔案數據分析，自動識別潛在符合條件的患者，變“人找政策”為“政策找人”。2024年，這一創新模式獲全國智慧醫保大賽三等獎，并在國家醫保局內刊推介。這既是技術賦能，更是“我為群眾辦實事”實踐活動常態化的成果體現，是黨員干部深入基層調研、傾聽群眾呼聲后推動的服務流程再造。

湘潭醫保 DRG 智能監管應用案例在 2025 年全國智慧醫保大賽中榮獲二等獎

在服務前端，湘潭醫保結算方式完成了“持卡→掃碼→刷臉”的三級跨越。2025年，全市醫保碼激活率86.33%，結算率66.06%，位居全省前列。更關鍵的是，湘潭在全省率先實現全流程“刷臉就醫”，全市投放369臺刷臉終端，日均結算量達1200筆。“刷臉”不止于便捷，更強化了實名實人就醫，成為基金安全的有力保障。與此同時，湘潭35家定點醫院開通移動支付，市中心醫院率先上線親情賬戶代付功能，讓“指尖上的醫保”成為現實。

經辦服務的“減法哲學”同樣體現改革智慧。生育津貼辦結時限從20天壓縮至7天；醫療費用手工報銷從30天縮短至10天；長護險失能評估全流程控制在20個工作日內——每一項時間壓縮，背后都是流程再造和系統優化。異地就醫“免備案”、門診慢特病待遇線上復審、生育津貼直發個人賬戶……這些看似微小的創新，累計減少了群眾數十萬次的跑腿和等待。市醫療保障事務中心獲評2023年度湘潭市“地方敢闖”先進典型單位，正是對這種創新精神的肯定。

理念升級：從“疾病保險”到“健康守護”

曾經，醫保的重點在“病有所醫”；如今，湘潭醫保正將重心向“健康維護”前移。王女士休完產假后驚喜地發現，生育津貼7天就到賬了，直接發放到個人賬戶。這一創新源自2023年湘潭在全省率先推出的生育津貼7日辦結改革。更關鍵的是，申領時間從產假期滿提前至分娩完成，產婦可提前半年領取津貼，有效緩解生育期間的經濟壓力。與此配套的“出生一件事”集成服務，讓新生兒父母一次性聯辦出生醫學證明、戶口登記和醫保參保，將傳統需要跑多個部門、耗時數周的事項壓縮至一次辦理。這項改革，不僅提升了行政效率，更在生命起點筑牢健康保障的第一道防線。這正是黨建引領下，踐行以人民為中心發展思想的具體行動，通過設立“黨員先鋒崗”、開展“心連心走基層、面對面解難題”活動，將服務送到群眾心坎上。

湘潭市醫保局組織人員到晉江市華僑醫院調研長護險工作

在另一端的人生階段，長期護理保險已從試點探索發展為成熟制度。岳塘區劉大爺因中風失能后，通過長護險每月享受16次專業護理，家庭僅承擔少量費用。截至2025年10月，這項制度已惠及4730名重度失能人員，基金累計支出約1.01億元。更值得關注的是，長護險不僅解決了“照護難”，更催生了養老護理產業的發展，新增就業崗位800余個。國家醫保局領導調研后評價：“湘潭的長護險模式，為全國提供了可復制的樣板。”這一制度創新，讓失能老人的晚年生活從“生存”走向“生活”，從“照護”走向“尊嚴”。

治理創新：從“單兵突進”到“系統協同”

改革過程中，局黨組深刻領會國家醫改政策精神，確保改革方向與國家戰略同頻共振。湘潭醫保改革的深層價值，正是在于打破了醫保“單兵突進”的局限，實現了醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”。

醫療服務價格改革撬動醫療價值轉型。2022年以來累計新增試行項目69個，美容縫合、免陪護照護等一大批新項目進入臨床使用。2025年，充分運用價格治理拓寬空間，有升有降地實施了護理類、放射檢查類等9個批次的醫療服務價格專項調整，有效解決長期以來技術性、服務性項目價格偏低矛盾。這種改革不是簡單“漲價”，而是通過價格信號引導醫療資源合理配置。全市醫療服務收入占比已達36.36%，超額完成公立醫院改革任務，標志著醫療價值從“以藥養醫”向“以技養醫”的回歸。

湘潭市“醫保+紀檢”協同監督，筑牢藥品價格“防火墻”

基金安全是醫保的生命線。湘潭將大數據、人工智能深度融入基金監管，構建了反欺詐監測模型。2025年，通過“基于醫保可信數據空間高價值數據集的DRG智能監管應用”，湘潭獲全國智慧醫保大賽二等獎，成為全省唯一獲獎市州。系統可自動篩查“已死亡人員發生醫保業務”“藥品銷售價格異常”等風險點，這種“智能預警—精準核查”模式，讓基金監管從“大海撈針”變為“精準制導”。2021年以來，追回違法違規資金2.11億元，暫停醫保定點協議277家，解除協議171家，醫保支付資格計分119人，曝光典型案例123起。2024年，湘潭市醫保基金基層綜合監管試點工作被評為“優秀”。在此過程中，“清廉醫保”建設同步深化，通過建立健全內控制度、開展廉政風險排查、強化監督檢查，確保了監管工作在陽光下運行，守護了基金安全。

醫保不僅是民生部門，也能成為經濟建設的參與者。湘潭醫保主動對接醫療器械“國產替代”機遇，多次赴上海、武漢等地招商，成功引進半陀醫療生產基地項目（投資超2億元），促成駝人集團與湘潭經開區戰略合作。在湖南省醫療器械產業園設立的“服務產業辦公室”，定期為企業提供政策咨詢，解決產品入院采購難題。這種“醫保+產業”的協同模式，讓醫療保障與經濟發展同頻共振。

5年來，湘潭基本醫療保險參保率持續保持在95%以上，困難群眾參保率連續實現100%；住院實際報銷比例穩步提升；群眾就醫負擔顯著下降。醫療保障不僅是疾病風險的“減震器”，更是健康生活的“促進器”；不僅是醫療費用的“支付者”，更是醫療價值的“引導者”。

從DRG改革到長護險試點，從智慧監管到“政策找人”，湘潭醫保“十四五”的探索，為中國醫保制度改革貢獻了一個鮮活的“地方樣本”。這個樣本的核心價值在于：始終堅持和加強黨的全面領導，確保醫保事業沿著正確方向前進；始終堅持以人民為中心，將黨建引領貫穿于改革發展的全過程、各方面；始終堅持全面從嚴治黨，為醫保事業健康發展提供堅強保障。當制度擁有了人性的溫度，保障便超越了風險的防范，成為美好生活的堅實基石。在湘潭，這已不是愿景，而是正在發生的現實。

來源：湘潭日報·新湘潭客戶端