腦卒中后遺癥——膝過伸

來源：康復那些事

前言

腦卒中后常出現步行能力的喪失或步態異常 ，如步行時不對稱 、穩定性差與害怕跌倒等問題。雖約85％的患者可恢復一定的步行能力 ，但約有40％～68％的患者在站立期出現膝過伸的現象 ，嚴重影響患者的步行能力，是亟待解決的一個問題。

先搞懂：什么是膝過伸？

膝過伸（也稱為"膝反張"、"膝反屈畸形"或"鎖膝"現象）：是指在行走或站立過程中，患側下肢在支撐期出現膝關節過度伸展（膝伸展角度大于5°）的情況。此時，患者會同時出現重心向后撤、患側髖關節過度屈曲、身體后傾的趨勢。

簡單說：正常站立時，膝關節處于自然伸直狀態（0°），而膝過伸則表現為膝關節向后過度伸展（如超過5°），形成"C"字形結構。

膝過伸的危害有多大？

膝過伸除了步態參數的改變，還會降低步行效率及增加步行耗能，步行中反復過度伸展會牽拉膝關節后方的軟組織形成累積性損害，包括關節囊、軟骨、膝后韌帶及前交叉韌帶等，造成膝關節的疼痛和不穩定，長期更可能造成膝關節的慢性退化，阻礙康復進程、影響心理狀態及降低生存質量。

為什么會出現膝過伸？

造成腦卒中膝過伸現象的原因是多方面的，而且引起偏癱患者膝過伸的具體機制對于不同患者是不一樣的，臨床上需對患者進行全面評估，以確定何種機制，方可進行針對性的臨床康復處理。

主要機制如下：

1. 股四頭肌無力

此時患者常靠上身前傾、快速髖后伸，使膝關節被動伸直于過伸位，通過“鎖膝”增加膝部的穩定性，避免患側下肢塌陷。

2. 股四頭肌張力高

股四頭肌張力高會牽張膝關節過度伸展，使膝關節處于僵直鎖住位而出現膝過伸。

3. 小腿三頭肌痙攣或跟腱攣縮、脛前肌無力

導致患者步行出現足下垂，以足外側和足尖著地，造成地面反作用力線提前越過膝關節前方而形成伸直力矩，同時阻礙了重心前移，從而形成膝過伸的代償狀態。

4. 髖關節屈曲攣縮或髖伸展肌群無力

站立時間減少、久坐等易致髖關節屈曲攣縮、骨盆旋后，這將影響髖關節和軀干的控制能力，致使患側下肢的負重力線改變，使軀干和骨盆前傾伴向患側旋后，重力線落在膝關節中心前方，促使膝關節后伸以保持平衡。

5. 伸肌肌力和屈肌肌力嚴重不平衡

即屈肌肌力過小，導致膝關節屈曲—伸展力量不平衡及協調功能障礙，使膝關節不穩，步行時需僵直鎖住位，膝過伸因此出現。

6. 本體感覺障礙

患側膝關節位置覺和運動覺減退，患者無法準確感知膝關節位置，導致姿勢調節困難，患者可能會采取不正常的方式來補償這一缺失，從而表現為膝過伸。

膝過伸的康復評估

1. 一般檢查

包括下肢各關節的活動范圍、本體感覺、痙攣、肌肉力量、平衡功能、疼痛和運動功能等。

2. 步態和步行能力檢查

①目測步態分析法：先在側方觀察小腿縱軸與大腿縱軸的夾角，如果存在過伸時，膝關節會向后凸而使下肢呈一個反弓形。

②步行功能檢查：可進行10m步行測試、起立—步行測試和６min步行能力測試等。

③步態分析儀檢查：如果具備條件，可使用儀器進行步態分析，獲得患者步行時的相關數據并進行相關性分析。

3. X 光檢查

正常時，股骨大轉子與外踝的連線經過Ludloff三角形下角的后側。分別拍腦卒中患者在站立位負重時患側膝關節的前后位和側位片，觀察股骨大轉子與外踝的連線是否位于膝關節前方。該檢查可確定患者是否存在膝過伸，同時還可以確定是否存在骨化現象。在側位片上，即可測量股骨與脛骨軸線的夾角，即股脛關節的過度伸展角度。

通常，一般人膝關節均為0°伸直位，但亦有部分人、尤其是女性會存在生理性膝過伸的情況，但檢查時并無合并臨床相關癥狀和體征。

膝過伸的預防措施

膝過伸是腦卒中后常見的異常步態，一旦發生將很難糾正，以下是幾項預防措施：

1. 抗痙攣體位擺放

早期床上抗痙攣體位的擺放可以有效預防下肢伸肌痙攣，促進功能恢復，對膝過伸有良好的預防作用。

2. 本體感覺再訓練

在腦卒中早期進行髖、膝關節各方向的主被動關節活動訓練，運動方向由近端向遠端、幅度由小到大。此外，常用的本體感覺訓練方法還包括負重訓練、下肢閉鏈運動（自行車訓練）、“晃動訓練”（不穩定平面上的站立練習）等。

3. 降低下肢伸肌張力訓練

通過主動及被動牽拉跟腱或站斜板可降低患者小腿三頭肌張力，改善跖屈內翻，預防膝過伸。

4. 膝關節穩定性訓練

采用不同體位下踝背伸訓練、橋式運動訓練及髖、膝、踝關節的分離抗阻訓練等方法加強膝部肌群力量及控制能力，從而提高膝關節穩定性，預防膝過伸。

5. 延緩初次站立訓練時間

腦卒中早期，患者下肢負重能力不足，站立或行走時只能取膝過伸進行代償。因此，腦卒中早期應避免站立、行走訓練，待患側下肢分離運動出現且下肢控制能力改善后再進行站立訓練，患者能控制下肢后，保持膝關節屈曲約5°進行行走練習，以防止膝過伸發生，切忌過早負重行走。

膝過伸的治療方法

1. 基礎訓練：

①本體感覺訓練

關節擠壓，促進本體感覺輸入。

主動屈伸患腿，閉眼感知運動軌跡。

②糾正肌肉失衡

強化薄弱肌群肌力：用助動一主動一抗阻訓練加強臀肌、股四頭肌、腘繩肌和脛前肌肌力。

? 例如：俯臥位下主動屈膝，進行腘繩肌肌力訓練。

? 例如：橋式運動，強化臀肌力量及核心控制。

? 例如：坐位下伸膝，進行股四頭肌肌力訓練。

? 例如：脛前肌訓練，臥位或坐位踝背伸，抗阻勾腳。

抑制肌群過高的張力：可以通過輕柔按摩、牽伸或站斜板等方法降低小腿三頭肌、股四頭肌張力。

2. 控制膝過伸常規訓練：

①控制訓練：仰臥位，膝下放置泡沫軸，患側小腿自然下垂，緩慢伸直膝關節，保持3~5秒后緩慢屈膝放下。

②股四頭肌肌力和耐力訓練：采用綁式沙袋或股四頭肌訓練椅。

③上下樓梯控制訓練：治療師站于患者身后，用膝關節抵患肢腘窩處，患腿站立負重保持0～15s，健腿做上下樓梯運動20遍。

④倒走訓練：患側伸髖屈膝，注意防止患腿支撐相膝過伸；可以應用膝關節支架或支具防止膝過伸；輔助行走訓練時，治療師一手輔助或膝關節輔助患膝腘窩處防止行走時膝過伸，另一手輔助患側骨盆上緣防止行走畫圈 。

⑤蹲馬步訓練：患者雙上肢平舉，屈髖屈膝位，囑患者重心盡可能后移。必要時治療師抵住患者雙髖、雙膝雙足加以保護。

⑥靠墻靜蹲訓練：雙腳與肩同寬，患側腳稍向前，背部貼墻緩慢下蹲，膝關節角度保持在90°左右（不超過腳尖）。

⑦提高膝關節穩定性，屈膝站立或行走。

3. 矯形器應用

①膝關節矯形器：限制過伸，提供穩定性。

②踝足矯形器：糾正足下垂，改善整體力線。

編輯：陸廉 聲明：部分圖文為廣告，內容來源于網絡，如有侵權請聯系刪除。