頂級醫院三年前就已經建議手術的肺結節，被我攔下，現在怎樣了？

前言：肺結節手術時機的把握不同醫生的差別非常大，當然若確實是腫瘤范疇的話，似乎再早切也沒有錯。近日甚至有位同事給我看，某省級醫院建議報告上才3毫米的結節說要手術，唉！這該死的大醫院無序擴張，已經將醫生逼到怎樣的境地了呀！今天分享的這位結友早在三年前國內某頂級醫院已經建議她手術，問診我后被我攔下來了（點擊鏈接：問診分析（2023.9.23）：這個于1年多前在國內某著名醫院被我叫停手術的肺結節病人，現在怎么樣了？）；后面于2024年時的問診我又寫了一篇文章（點擊鏈接：問診反饋（2024.10.13）：把人家耽誤了嗎？被我叫停的肺手術2年后復查反饋來了！）。2025年她又來問診了，我想想還得寫一次！一是以證明磨玻璃結節確實發展緩慢，叫停手術是合理的；二是因為我回復結友說的實性成分給她造成了困惑與緊張，今天再全面解析下，以解其焦慮。

病史信息：

尊敬的葉主任：

周末好！

我是您微信群的“某某某 ”。因多發肺結節跟隨您隨訪4年了。遵您去年10月的問診意見，我前兩天剛復查了CT，在好大夫發起了問診。麻煩主任得空看看結節的進展情況，以及后續的診療隨訪方案？不勝感謝！

病史與問診史：

1、2021年9月體檢首次發現雙肺多發結節，最大者在右上肺約5mm。

2、2022年2月，某市第二人民醫院（A醫院）復查薄層，變化不大，胸外科醫生說最大者右上肺6.2mm結節有血管進入，惡性概率大，主張手術切除。

3、2022年5月，某醫院（B醫院，國內頂級，非常著名）復查薄層CT，報告雙肺上葉都有7-8mm結節，B醫院醫生說右上葉的有血管進入屬于微浸潤，主張手術切除（左肺的可以隨訪）。

4、2022年6月，首次在好大夫向您問診，您的意見是前后變化不大，右上葉最壞原位癌，囑半年復查。于是我取消了B醫院的手術預約，安心隨訪。

5、2022年12月，A醫院復查CT后向您問診，你的意見是前后無明顯變化，囑繼續半年復查。

6、2023年8月， A醫院復查CT后向您問診，您囑半年-1年復查，并在公眾號發文《這個于1年多前在國內某著名醫院被我叫停手術的肺結節病人，現在怎么樣了？》分析了我的案例，感恩、感動！

7、2024年9月，時隔1年A醫院復查薄層CT，呼吸內科醫生發現右上肺的主病灶比2022.2月縮小了，您囑我年度復查，并再次在公眾號撰文分析了我的案例，非常感謝！

8、2025年11月，A醫院復查薄層，呼吸科醫生未仔細閱片，僅告知報告提示與之前相仿，且直徑有縮小(不知道是否測量誤差？)，部分結節消失。

我是您的忠實粉絲，4年來受益于您的理念，安心定期復查。我是多發結節，不想太過積極手術，愿意在風險可控的前提下安心隨訪。現將前后6次CT電子版發您郵箱，拜托主任幫我看看有無進展？是否繼續定期隨訪？

您工作繁忙，得空方便的時候幫我看看即可，不用著急的。

----萬分感謝您的幫助！

影像展示與分析：

我們先來看最近的2025年11月份的影像：

病灶1：左上葉病灶

病灶出現。磨玻璃密度，但見到有血管進入，整體輪廓清，表面不光滑，略顯淺分葉征。

血管較前圖明顯，整體輪廓清。

血管進入，邊緣稍毛糙，整體輪廓與瘤肺邊界清。

部分邊緣細毛刺樣征，但本身病灶小，毛刺不長，也不是非常典型。

邊緣區也是細小血管可見，表面不平。

病灶2：右上葉病灶

結節磨玻璃密度，邊上似乎有點像空泡的樣子。

微小血管走向病灶，整體輪廓清楚，灶內有點狀偏高密度。

部分邊緣略毛糙，血管進入明顯，灶內偏實性成分也明顯。

實性成分是不是血管穿行的關第？因為上圖層面看穿行于病灶內的偏高密度條狀，磨玻璃成分密度很淡。

邊緣更淡，血管穿行的樣子仍有。

冠狀位見病灶小，表面不平，有小的棘突，灶內點狀偏條狀偏高密度影。

矢狀位也是邊緣稍顯毛糙的磨玻璃結節，似乎灶內是實性成分，也是偏彎曲顯長的樣子。

歷次影像最明顯層面的對比：

從2022年2月到2025年11月，右上病灶微小血管都可以見到，整體輪廓與瘤肺邊界清，說不上顯著進展變化。

左上病灶對比近幾年的也幾乎沒有變化，也無實性成分，血管進入都是存在的。

我的意見：

目前較為明顯的病灶分別在左上葉與右上葉。左上病灶磨玻璃密度，比較純，有血管進入，邊緣不平，整體看有點像扇形展開，但血管沒有明顯異常增粗，灶內沒有圍繞血管附近的實性成分，我覺得仍考慮原位癌或不典型增生的可能性較大，不能完全除外微浸潤性腺癌（如果病理科報的比較寬松的話）；右上的病灶相對來說稍厲害點，因為右側這個病灶結節內有實性成分，但我的感覺一是磨玻璃的邊緣稍顯糊，瘤肺邊界不是太清晰，雖然整體的輪廓還是較為清楚的；二是實性成分感覺較松散，沒有收縮力或糾集感。所以此灶雖考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌含貼壁型，其他的亞型容易是腺泡或乳頭型，不太像含高危亞型的樣子。再者結比歷次的影像，從2022年2月到2025年11月，總體上只有非常微細的進展，主要是右上病灶實性成分在2022年2月時不明顯，后來的明顯點。進展如此緩慢或不明顯的結節，我認為惡性程度不會高。基于多發結節，考慮多原發磨玻璃為表現的早期肺癌，年紀輕、進展慢，總體風險應該仍說不上高，我個人還是傾向于9-12個月復查，因為中華醫學會肺癌診療指南中也明確表示實性成分小于5毫米的混合密度結節是可以隨訪的。你即使右上病灶內的實性成分應該也沒超過5毫米。意見供參考！

感悟：

今天這個病例應該已經寫了兩次了，為什么今天還要再次寫？因為結友三年前建議其手術的醫院實在是太有名了。但被我叫停后一晃三年過去了，病灶并無顯著進展，總體風險仍說不上多高。這樣的病例非常有意義，表明至少兩點：一是磨玻璃肺癌確實進展緩慢，就算含有少許實性成分也不是說就會較快進展，也能隨訪；二是大醫院大教授建議手術也并不表示就真的必不能再隨訪了。也從側面反應磨玻璃肺癌不同于傳統肺癌，就算考慮惡性而且密度不純，也仍可較低風險能觀察。我認為仍可隨訪當然不是說保證隨訪必定100%沒有關系，這誰能保證？在日本JCOG0201研究中，放射學定義為≤2cm且CTR≤0.25認為是非侵襲性病變，肺葉切除術后10年的隨訪中沒有復發的。所以在肺癌診療指南中認為這樣的早期肺癌可以楔形切除，而且也指出術前影像學顯示純GGO為主（成分＞50%）且術中冰凍為伏壁生長為主的MIA或者T1a病灶，縱隔淋巴結轉移概率極低，可選擇性采樣1～3組，不需要系統性清掃。所以像今天病例中這樣的病灶，轉移的風險是極低的、隨訪的安全性是高的，若病灶進展（主要是實性成分的增加）再干預極大的概率是不影響預后的。如果患者能理解并認可這樣的理念，我覺得仍可再隨訪。當然我們逐層仔細去甄別的話，右上的偏實性成分確實還是要考慮穿行血管的關系可能性更大，只在矢狀位上似乎略毛糙了點。我們考慮是早期肺癌仍可隨訪主要由于：一是磨玻璃肺癌是明顯在許多方面都不同于傳統肺癌的新的疾病，按傳統肺癌的處理原則可能存在合規、隱形的過度治療；二是多發太常見，較為積極的手術干預可能影響此后新檢出結節的處理，而且多發結節的發展并非定是按照先來后到的原則，后面出現的發展更快并不少見；三是風險不大情況下的隨訪，幾年后醫學可能會對磨玻璃肺癌有不同的認識與不同的技術，創傷可能更小。最明顯的例子就是原位癌的變遷，十幾年前按指南正確切除肺葉并清掃淋巴結的患者，現在回頭看是非常可惜的。當然不是純磨的隨訪，需患者充分的理解并認可，自主選擇隨訪還是手術。我的意見也是僅供參考！