傷寒論解讀第73條（深入淺出講傷寒）

73. 傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

白話解讀：

本條承接上兩條，以“渴”與“不渴”為辨證關(guān)鍵，清晰地區(qū)分了水飲內(nèi)停的不同部位（病位），并給出了相應(yīng)的治法。它展示了《傷寒論》“同病異治”（同為傷寒汗后水飲為患，因病位不同而治法迥異）的精妙思維。

條文剖析與病機(jī)闡釋

1. 共同背景與核心矛盾

• 背景均為“傷寒，汗出”，意味著在表受邪，人體津液代謝的常態(tài)（出汗與小便根據(jù)環(huán)境互為調(diào)節(jié)）已被打破。
• 核心矛盾在于“水飲內(nèi)停”，而非傳變?yōu)殛?yáng)明熱盛（陽(yáng)明熱證也會(huì)“汗出而渴”，但必伴高熱、煩渴、尿赤、脈洪大，當(dāng)用白虎湯。此處直接出五苓散，排除了熱證）。

1. 鑒別要點(diǎn)：“渴”與“不渴”的深意

• 病機(jī)：水飲主要停聚于中焦（胃脘），胃陽(yáng)受遏，水氣不化。
• 癥狀分析：水停中焦，未嚴(yán)重影響到下焦膀胱的氣化和全身津液的上承通路，口中尚有津液濡潤(rùn)，因此“不渴”。其突出表現(xiàn)是胃脘部有振水聲、或悸動(dòng)、或脹滿。
• 關(guān)鍵體征：條文雖未明言，但結(jié)合茯苓甘草湯方證，常以“心下悸”（胃脘部跳動(dòng)感）或“不渴”為其特征。
• 病機(jī)：水飲主要停蓄于下焦（膀胱），氣化功能嚴(yán)重障礙。
• 癥狀分析：膀胱氣化失司，一則水液無(wú)法正常排出（應(yīng)有小便不利），二則水液不能蒸騰上承為津液以潤(rùn)口舌，因此出現(xiàn)“下濕而上燥”的矛盾局面——下面水停，上面卻口渴。此渴為“真濕假燥”，是津液分布失調(diào)所致。
• 脈證推測(cè)：除口渴、小便不利外，可能伴有苔白滑、脈浮或弦。
• 汗出而渴者，五苓散主之
• 汗出而不渴者，茯苓甘草湯主之

方劑解析與治法對(duì)比

1. 五苓散

• 作用靶點(diǎn)：主攻下焦，恢復(fù)膀胱氣化，通利三焦水道。
• 方義：桂枝溫陽(yáng)化氣，白術(shù)、茯苓健脾制水，澤瀉、豬苓導(dǎo)水下出。其作用趨勢(shì)是“引水下行，化氣行水”，解決下焦停水、津不上承的問(wèn)題。

1. 茯苓甘草湯

• 作用靶點(diǎn)：主攻中焦，溫通胃陽(yáng)，散化水飲。
• 方義：本方為苓桂劑的變方，由茯苓、桂枝、甘草、生姜組成。其重用生姜三兩（而非茯苓或桂枝），意義深遠(yuǎn)。生姜性溫，功擅溫胃散飲，宣散水氣。合桂枝通陽(yáng)，茯苓利水，甘草和中。全方作用趨勢(shì)是“溫中化飲，水氣同散”，通過(guò)振奮中焦陽(yáng)氣，使停聚胃中的水飲得以溫化、宣散。

臨床思維總結(jié)與升華

對(duì)比項(xiàng)

五苓散證

茯苓甘草湯證

核心病機(jī)

下焦（膀胱）氣化失職，水蓄于下

中焦（胃）陽(yáng)郁不宣，水停于中

辨證眼目

(因水不上承)

不渴

(津尚能上達(dá))

關(guān)鍵癥狀

小便不利 (下竅不通)

心下悸/痞滿 (中焦停阻)

水飲狀態(tài)

水停下焦，欲行不暢

水停中焦，欲散不散

治法趨勢(shì)

化氣行水，導(dǎo)下利出

溫胃化飲，宣散和中

方藥焦點(diǎn)

澤瀉、豬苓（利下）

生姜（溫散）

結(jié)論：
第73條是一條極其精煉的辨證分型與鑒別診斷條文。它教導(dǎo)我們：

1. 抓主癥，辨病位：在面對(duì)“傷寒汗后水飲為患”這一大類病證時(shí)，“渴”與“不渴”是區(qū)分水停下焦（五苓散證）與水停中焦（茯苓甘草湯證）的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)
2. 治法隨病位而變：病位在下，治以通利下行（五苓散）；病位在中，治以溫散和中（茯苓甘草湯）。這體現(xiàn)了“治水飲，當(dāng)分三焦”的基本原則。
3. 理解方劑核心：茯苓甘草湯中重用生姜，點(diǎn)明了其治療中焦停水、以“溫散”為主的立方宗旨，與五苓散以“滲利”為主的治法形成鮮明對(duì)比。

本條與第71、72條一起，構(gòu)成了一個(gè)完整的“水液代謝失常”證治體系，從單一的下焦蓄水（五苓散主證），擴(kuò)展到需與中焦停水（茯苓甘草湯證）進(jìn)行鑒別，展現(xiàn)了張仲景對(duì)水飲病認(rèn)識(shí)的深度與臨床辨治的細(xì)膩。