合肥瑤海區“五強化”狠抓醫保基金監管工作

今年以來，合肥瑤海區醫保局通過聚焦重點領域與關鍵環節，集中開展醫保基金監管專項整治，堅持大線索與小線索一并查、公立醫院與民營機構一樣查，檢查無禁區、處罰無例外，以零容忍態度筑牢監管防線，形成醫保基金監管的高壓震懾態勢，取得較為顯著的成效。

強化宣傳引導，營造良好氛圍。圍繞醫療保障重大改革、政策法規、重要工作等，開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動，廣泛宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規和醫保政策規定。全年開展醫保政策宣傳培訓30余場，共張貼海報3000余份，發放各類宣傳材料3萬余份，進一步提升參保群眾的政策知曉率，營造維護醫保基金安全的良好社會氛圍。

強化制度保障，實現多元監管。制定《瑤海區推進醫療保障基金監管制度體系改革建立健全監管長效機制實施意見》，構建區、街道、社區“三級聯動”網格化管理體系。針對區醫保局監管力量不足的現狀，通過招標引入第三方機構，借助專業力量輔助開展全覆蓋稽核檢查。

強化部門聯動，形成監管合力。成立由區醫保局牽頭，區法院、檢察院、公安、財政、衛健、市場監管等6部門為成員的醫保基金管理突出問題專項整治工作專班，建立定期聯席會議、聯合執法、信息共享3項機制，構建多部門協同治理體系。2025年，依據國家醫保局線索核查定點醫藥機構22家，追回12家違規基金并處違約金，暫停4家醫保結算，解除5家協議。檢查藥品經營使用單位435家次，責令整改54家次，立案查處藥品案件11件，下達處罰書決定9件，罰款7.63萬元。

強化自查自糾，筑牢自律防線。開展自查自糾是強化定點醫藥機構主體責任擔當、提高內控能力、提升醫保基金管理水平的重要舉措。2025年，區醫保局集中組織醫藥機構開展自查自糾工作，共有64家醫藥機構主動退回違規基金37.33萬元。區醫保局與衛健委聯合組織開展“騙取套取醫保基金”“不合理重復檢查檢驗”及“違規收費”問題專項整治行動，共排查出12個問題，形成問題清單306條，并限期整改完成。

強化數字賦能，構建智慧監管。積極推進醫保智能監管系統在全區的應用，加快推進醫保基金監管信息化、智能化進程，全區定點醫藥機構均按要求接入“事前提醒”“事前預警”系統，變“事后處罰”為“事前事中干預”。截至10月底，通過大數據篩查等智能技術，確認基金使用違規線索690條、追回基金18.82萬元；查實“生育津貼”違規5人次、追回基金12.29萬元。(杜榮華 徐文娟)