綜述｜上后鋸肌肋間平面阻滯的研究進(jìn)展

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上后鋸肌肋間平面阻滯的研究進(jìn)展

于雪1 安家杉1 公金燕2 邊洪春3 高成杰3 唐魯4 王飛3

1山東第二醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院

2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

3解放軍第九六〇醫(yī)院麻醉科

4解放軍第九六〇醫(yī)院口腔科

通信作者：王飛

Email: wf_king_001@163.com

基金項(xiàng)目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（202418001133）

【摘要】上后鋸肌肋間平面阻滯（SPSIPB）是一種新型的筋膜平面阻滯技術(shù)，可為側(cè)胸部、肩部和頸背部提供有效鎮(zhèn)痛。目前，SPSIPB因安全有效、易于操作等特點(diǎn)受到關(guān)注，被逐步應(yīng)用在乳腺、胸部、心臟、鎖骨、脊柱和肩部手術(shù)中，臨床效果明顯。本文就SPSIPB的應(yīng)用解剖、操作方法、臨床應(yīng)用以及局限性方面的研究進(jìn)展予以綜述，為SPSIPB的后續(xù)研究和應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】上后鋸肌肋間平面阻滯；鎮(zhèn)痛；胸部手術(shù)；神經(jīng)阻滯

上后鋸肌肋間平面阻滯（serratus posterior superior intercostal plane block， SPSIPB）是Tulgar等［1］在2023年提出的一種新型筋膜平面阻滯方式，通過(guò)將局麻藥注入上后鋸肌（serratus posterior superior muscle， SPSM）與肋間肌之間的平面，阻滯相應(yīng)水平脊神經(jīng)背側(cè)支和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)區(qū)域的廣泛鎮(zhèn)痛，目前已應(yīng)用于難治性肌筋膜疼痛綜合征、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和術(shù)后急性疼痛的鎮(zhèn)痛管理并取得滿意效果。

應(yīng)用解剖

解剖學(xué)基礎(chǔ)在后胸壁，從淺層到深層的肌肉結(jié)構(gòu)有斜方肌、菱形肌、SPSM、豎脊肌和肋間肌。SPSM屬于背部中層肌群，呈四邊形薄片狀［2］，以薄腱膜起自項(xiàng)韌帶下部、C7—T3棘突，肌纖維向外下方斜行延伸，跨越豎脊肌群淺層，以3～4個(gè)獨(dú)立肌齒分別止于第2—5肋肋骨角外側(cè)部，是唯一一個(gè)起源于棘突并深入到肩胛骨的肌肉。豎脊肌是深層背部肌群，位于脊柱兩側(cè)的溝槽內(nèi)，縱貫脊柱全長(zhǎng)，分為髂肋肌、最長(zhǎng)肌與棘肌三組，起自骶骨背面、髂嵴后部及腰椎棘突，其中髂肋肌止于肋骨角及頸椎橫突，最長(zhǎng)肌止于胸椎橫突及乳突，棘肌止于上部胸椎及頸椎棘突［3］。肋間肌位于胸廓中層，分為肋間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌，填充各肋骨間間隙。胸壁的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)主要由胸脊神經(jīng)及其分支支配。胸脊神經(jīng)自椎間孔穿出后分為背側(cè)支和腹側(cè)支，背側(cè)支向背側(cè)走行，腹側(cè)支向腹側(cè)走行，分別支配背部和胸腹壁的皮膚感覺(jué)和肌肉運(yùn)動(dòng)，其中T2—T11的腹側(cè)支稱為肋間神經(jīng)。肋間神經(jīng)沿肋骨下緣的肋溝走行，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，與肋間血管伴行，外側(cè)皮支于腋前線或腋中線附近穿出肋間肌，分前后兩支，分布于胸外側(cè)區(qū)和胸前區(qū)外側(cè)部皮膚，內(nèi)側(cè)皮支于胸骨旁線伴隨血管穿出胸大肌，支配胸骨外側(cè)區(qū)域皮膚。SPSIPB即通過(guò)神經(jīng)阻滯穿刺針將局麻藥注射到上后鋸肌與肋間肌之間的平面［1］（圖1）。由于上后鋸肌特殊的解剖學(xué)位置以及薄片狀的結(jié)構(gòu)形態(tài)，局麻藥在此筋膜平面擴(kuò)散的同時(shí)，還可以沿筋膜間室在橫向、深面以及顱側(cè)擴(kuò)散，理論上可以分布到C3—T7水平，從而阻滯相應(yīng)水平的臂叢神經(jīng)和肋間神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的感覺(jué)阻滯。

尸體標(biāo)本研究2023年，為評(píng)估SPSIPB的潛在鎮(zhèn)痛作用，研究者在一具新鮮尸體標(biāo)本上實(shí)施雙側(cè)超聲引導(dǎo)下SPSIPB，每側(cè)均注射0.5%亞甲基藍(lán)30 ml。解剖發(fā)現(xiàn)染料浸潤(rùn)雙側(cè)SPSM周圍筋膜平面，沿淺、深筋膜平面向雙側(cè)斜方肌、菱形肌和豎脊肌擴(kuò)散，在肋間肌淺筋膜平面，雙側(cè)C7—T7范圍內(nèi)染色明顯，右側(cè)至腋前線，左側(cè)至腋中線，相應(yīng)水平脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支周圍均有染色［1］。由于在尸體標(biāo)本上沒(méi)有對(duì)頸部、肩胛骨和鎖骨上窩進(jìn)行詳細(xì)解剖，無(wú)法確定染料是否在頭向和肩胛下延伸，也無(wú)法評(píng)估染料是否擴(kuò)散到臂叢和鎖胸筋膜等區(qū)域。因此，未來(lái)需要進(jìn)一步的尸體標(biāo)本研究和放射學(xué)成像以獲得SPSIPB更為準(zhǔn)確的阻滯范圍。

操作方法

患者取俯臥位、坐位或側(cè)臥位。阻滯側(cè)上臂屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋，使肩胛骨外移，以更好暴露穿刺部位。高頻線陣探頭橫向放置于肩胛崗水平，此時(shí)聲像圖內(nèi)側(cè)識(shí)別斜方肌、菱形肌、SPSM和髂肋肌，外側(cè)為斜方肌、菱形肌、SPSM和肋骨，確認(rèn)SPSM與肋骨間的筋膜平面。隨后將探頭向頭側(cè)移動(dòng)至鎖骨上窩后側(cè)區(qū)域，沿矢狀面旋轉(zhuǎn)90°，縱向定位第一肋骨，并向尾側(cè)滑移，依次識(shí)別第二、三肋骨，調(diào)整探頭方向至下內(nèi)側(cè)-上外側(cè)傾斜，以清晰顯示肩胛骨上內(nèi)側(cè)緣及其深部組織聲像圖。采用平面內(nèi)（尾側(cè)到頭側(cè)）或平面外技術(shù)，將穿刺針依次穿過(guò)皮膚、皮下組織、斜方肌、菱形肌、SPSM，針尖與第三肋骨輕輕接觸且回抽無(wú)血后，用生理鹽水1～2 ml確認(rèn)液體注入SPSM和肋間肌之間的平面，隨后注射局麻藥。SPSIPB時(shí)可行單次注射，也可在穿刺點(diǎn)置管連接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注藥。單次注射時(shí)藥物和用量常為0.25%布比卡因30 ml。持續(xù)注藥時(shí)可應(yīng)用0.25%布比卡因，輸注背景劑量為6 ml/h，單次手控輸注劑量為4 ml，鎖定時(shí)間為30 min［4］。

臨床應(yīng)用

肌筋膜疼痛綜合征SPSIPB起初用于治療胸部慢性疼痛。5例肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome， MPS）的患者均接受過(guò)藥物和非藥物保守治療，但未能獲得滿意的疼痛緩解。在接受SPSIPB后，所有患者獲得了C3—T10水平幾乎完全的皮膚感覺(jué)阻滯，包括頸背部、肩部、腋窩和半胸部，且在隨訪的5周內(nèi)，所有患者NRS疼痛評(píng)分<4分［1］。一例頑固性胸背部MPS患者接受超聲引導(dǎo)SPSIPB，局部注射0.25%布比卡因30 ml。阻滯30 min后行針刺試驗(yàn)顯示，患者C5—T8后外側(cè)皮區(qū)感覺(jué)阻滯完善，靜息和活動(dòng)時(shí)NRS疼痛評(píng)分分別從治療前的4分和7分降至1分。3個(gè)月隨訪顯示，通過(guò)36項(xiàng)簡(jiǎn)式健康調(diào)查問(wèn)卷（36-item short-form health survey， SF-36）評(píng)估，患者的身體功能和生活質(zhì)量均有顯著改善［5］。以上病例表明，SPSIPB有望成為難治性MPS患者一種有價(jià)值的治療方法。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛1例處于急性發(fā)作期的帶狀皰疹后神經(jīng)痛（pstherpetic neuralgia， PNH）患者，其皮損呈跨節(jié)段分布，同時(shí)累及C5—T3脊神經(jīng)前支和C7—T3脊神經(jīng)后支支配區(qū)域，皮損范圍起自右肩胛骨區(qū)經(jīng)腋窩向前延伸到右鎖骨中線。患者接受0.25%布比卡因30 ml單側(cè)SPSIPB，在阻滯1 h后， NRS疼痛評(píng)分顯著降低，15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（quality of recovery 15 scores， QoR-15）評(píng)分顯著提高，且在長(zhǎng)達(dá)4周的隨訪期內(nèi)，未服用任何鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛滿意度高［6］。因此，SPSIPB在帶狀皰疹疼痛的管理中具有應(yīng)用潛力，未來(lái)值得進(jìn)一步研究。

術(shù)后急性疼痛近年來(lái)，SPSIPB被逐步應(yīng)用于乳腺、胸部、心臟、肩部、脊柱和鎖骨等手術(shù)，聯(lián)合全麻行術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，能顯著減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，有效緩解患者術(shù)后疼痛，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

（1）乳腺手術(shù)。一項(xiàng)病例報(bào)道［7］顯示，術(shù)前實(shí)施SPSIPB可對(duì)行乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者提供充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且無(wú)需使用任何阿片類藥物。在3例乳腺手術(shù)患者中，采用SPSIPB行術(shù)后鎮(zhèn)痛，針對(duì)不同的手術(shù)方式，阻滯時(shí)使用了30 ml和40 ml兩種不同容量的局麻藥。第1例患者接受乳腺區(qū)段切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，第2例患者行乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，研究者使用0.25%布比卡因30 ml 行SPSIPB，兩例患者術(shù)后24 h NRS疼痛評(píng)分最高為2分，且無(wú)需補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。第3例患者行乳腺癌根治+腋窩淋巴結(jié)清掃+隆乳術(shù)，由于此術(shù)式創(chuàng)傷大，研究者行SPSIPB時(shí)增加局麻藥的用量至40 ml，該患者術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)NRS疼痛評(píng)分小于2分，也無(wú)需額外使用鎮(zhèn)痛藥［8］。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［9］表明，術(shù)前20 min行SPSIPB可顯著降低乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后24 h阿片類藥物消耗量，減少惡心嘔吐發(fā)生率，QoR-15評(píng)分也有顯著提升，但兩組患者術(shù)后NRS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)病例系列報(bào)道［10］顯示，7例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者在術(shù)后接受SPSIPB，雖然術(shù)后早期NRS疼痛評(píng)分存在短暫升高，但在24 h隨訪期間，NRS疼痛評(píng)分顯著降低，大多數(shù)患者≤4分，且未使用曲馬多。10例行乳房縮小整形術(shù)患者在術(shù)后接受雙側(cè)SPSIPB，僅有5例患者術(shù)后第1小時(shí)活動(dòng)時(shí)NRS疼痛評(píng)分在4分以上，需額外給予對(duì)乙酰氨基酚1 g行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，其他時(shí)段所有患者靜息和活動(dòng)時(shí)NRS疼痛評(píng)分均≤4分，且無(wú)需額外鎮(zhèn)痛藥物［11］，研究者推測(cè)術(shù)后第1小時(shí)鎮(zhèn)痛不足可能與SPSIPB阻滯起效延遲有關(guān)，因此建議在術(shù)前實(shí)施SPSIPB以優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果。

（2）胸腔鏡手術(shù)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)首次系統(tǒng)評(píng)估了SPSIPB在胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery， VATS）術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用［12］。該研究納入行單孔VATS肺部活檢或楔形切除術(shù)患者24例，采用分層隨機(jī)法分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組于術(shù)畢接受單側(cè)SPSIPB，并聯(lián)合曲馬多PCIA，而對(duì)照組僅采用標(biāo)準(zhǔn)化PCIA方案。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 h曲馬多用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組比較，除第1小時(shí)外，SPSIPB組曲馬多用量顯著降低，兩組患者術(shù)后24 h NRS疼痛評(píng)分均較低，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的用量也明顯減少。10例VATS患者接受SPSIPB后均有廣泛的胸壁前外側(cè)和后側(cè)感覺(jué)阻滯，盡管放置了胸腔引流管，也無(wú)需額外鎮(zhèn)痛藥物，且大多數(shù)患者NRS疼痛評(píng)分為0分［13］。1例VATS下行微創(chuàng)漏斗胸修復(fù)手術(shù)的患者接受雙側(cè)SPSIPB，術(shù)后NRS疼痛評(píng)分最高為2分，24 h隨訪期間，患者僅在第2小時(shí)和第16小時(shí)接受舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，其余時(shí)間未使用鎮(zhèn)痛藥物，且無(wú)血腫、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生［14］。以上臨床證據(jù)表明，SPSIPB有望為VATS患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

（3）心臟手術(shù)。3例微創(chuàng)心臟手術(shù)（minimally invasive cardiac surgery， MICS）患者行SPSIPB后，針刺試驗(yàn)顯示患者胸壁皮膚阻滯范圍分別為C5—T8、C5—T7和C6—T8，術(shù)后2、4、8、16 和 24 h所有患者NRS疼痛評(píng)分≤3分［15］。 1例MICS右心房腫物切除術(shù)的患者接受連續(xù)SPSIPB，研究者先單次注射0.25 %布比卡因30 ml，后置管行持續(xù)鎮(zhèn)痛，背景劑量為6 ml/h，單次手控劑量為4 ml，鎖定時(shí)間為30 min，術(shù)后24 h內(nèi)患者的NRS疼痛評(píng)分最高為3分，術(shù)后48 h內(nèi)未追加補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，也沒(méi)有觀察到藥物不良反應(yīng)（瘙癢、惡心、嘔吐和過(guò)敏反應(yīng)等）和阻滯并發(fā)癥（氣胸、血腫和局麻藥中毒等）［4］。對(duì)1例行胸骨正中切開(kāi)心臟手術(shù)患兒，實(shí)施雙側(cè)SPSIPB（每側(cè)注射0.25%布比卡因10 ml）后，取得了較好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，患兒術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)需行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛［16］。

（4）鎖骨手術(shù)。1例鎖骨骨折手術(shù)患者術(shù)后接受SPSIPB行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，術(shù)后NRS疼痛評(píng)分和曲馬多的用量明顯降低，且沒(méi)有發(fā)生任何并發(fā)癥［17］。Turan等［18］對(duì)鎖骨手術(shù)患者實(shí)施SPSIPB行術(shù)后鎮(zhèn)痛，亦取得了滿意效果。10例在全身麻醉下行鎖骨骨折手術(shù)的患者，接受鎖骨胸肌平面阻滯（clavipectoral plane block， CPPB ）聯(lián)合SPSIPB行術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者的NRS疼痛評(píng)分存在很大差異，2例骨折高度移位患者的疼痛評(píng)分較高，需要更多的鎮(zhèn)痛藥，而4例患者疼痛評(píng)分極低且無(wú)需額外鎮(zhèn)痛［19］，這可能歸因于骨折部位對(duì)鎖胸筋膜的破壞，限制了CPPB局麻藥沿預(yù)定平面的擴(kuò)散，具體原因需要在更大的患者群體中進(jìn)一步探究。

（5）脊柱手術(shù)。SPSIPB聯(lián)合四髂平面阻滯（quadroiliac plane block， QIPB）被應(yīng)用于1例7歲女性患兒（體重35 kg）的早發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，該患兒術(shù)前脊柱Cobb角達(dá)60°，接受T1—T2和L4—L5椎體聯(lián)合髂骨磁控生長(zhǎng)棒植入術(shù)［20］。由于手術(shù)部位涉及胸腰雙區(qū)域，研究團(tuán)隊(duì)在術(shù)畢實(shí)施雙側(cè)SPSIPB聯(lián)合QIPB，并復(fù)合對(duì)乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后患兒NRS疼痛評(píng)分始終≤4分，且全程無(wú)需阿片類等補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物，表明該聯(lián)合阻滯方案可滿足此類脊柱手術(shù)的鎮(zhèn)痛需求。在另一例脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)患兒中，實(shí)施SPSIPB同樣獲得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［21］。1例胸椎腫瘤切除術(shù)患者接受雙側(cè)SPSIPB，采用0.25%羅哌卡因每側(cè)25 ml的給藥方案，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)患者靜息和活動(dòng)時(shí)NRS疼痛評(píng)分均較低，且未發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥［22］。一項(xiàng)病例報(bào)道［23］顯示，行頸椎后路內(nèi)固定術(shù)患者接受雙側(cè)SPSIPB，術(shù)后24 h NRS疼痛評(píng)分≤2分，阿片類藥物需求也顯著降低。SPSIPB有望成為脊柱手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，但還需大樣本多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

（6）肩部手術(shù)。肩部的感覺(jué)神經(jīng)支配由臂叢的C4—C8節(jié)段提供，臂叢神經(jīng)位于中斜角肌的前方，SPSIPB時(shí)，局麻藥可能通過(guò)背部肌肉向斜角肌擴(kuò)散到臂叢神經(jīng)從而為肩部提供鎮(zhèn)痛。3例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者接受SPSIPB，2例需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，1例不需要額外的鎮(zhèn)痛藥物［13］。筋膜平面阻滯需要一定容量的局麻藥才能充分起效［24-26］，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是30 ml的局麻藥不足以充分地向頭側(cè)擴(kuò)散阻滯臂叢神經(jīng)，或許更大容量的局麻藥能為肩部手術(shù)提供更有效和穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，值得進(jìn)一步開(kāi)展臨床研究。

目前，關(guān)于SPSIPB時(shí)局麻藥的容量和濃度對(duì)鎮(zhèn)痛效果影響的研究極少。在對(duì)5例MPS患者行SPSIPB時(shí)，分別使用0.25%布比卡因20、30、40 ml，結(jié)果顯示不同容量組患者的皮膚感覺(jué)阻滯效果和疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異。這表明較小容量的局麻藥可能已能達(dá)到足夠的鎮(zhèn)痛效果，且具有更高的安全性。因此，目前多數(shù)研究通常采用布比卡因30 ml作為SPSIPB的標(biāo)準(zhǔn)用量。未來(lái)仍需更多的研究來(lái)探討最佳的局麻藥容量和濃度，以保證不同手術(shù)和人群的需要，同時(shí)避免潛在的毒性反應(yīng)。

局限性

SPSIPB是一種相對(duì)安全的阻滯技術(shù)，針頭對(duì)準(zhǔn)骨屏障降低了氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。與其他筋膜平面阻滯一樣［27-28］，SPSIPB的阻滯區(qū)域包含許多需要識(shí)別的解剖結(jié)構(gòu)。脊髓副神經(jīng)（spinal accessory nerve， SAN）作為純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其解剖走行貫穿斜方肌和小菱形肌之間的筋膜間隙，主要支配斜方肌上中部和胸鎖乳突肌的運(yùn)動(dòng)，在實(shí)施SPSIPB過(guò)程中，局麻藥可能擴(kuò)散至SAN所在的解剖間隙，導(dǎo)致暫時(shí)性斜方肌運(yùn)動(dòng)阻滯，表現(xiàn)為特征性翼狀肩胛征。SAN嵌頓（常見(jiàn)于慢性肩部勞損或解剖變異）是頑固性肩痛的病因之一，此類病例可考慮行SPSIPB治療。此外，肩胛背動(dòng)脈（dorsal scapular artery， DSA）和肩胛背神經(jīng)（dorsal scapular nerve， DSN）位于菱形肌和上后鋸肌之間的筋膜間隙，DSN是支配斜方肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，被阻滯后也可導(dǎo)致翼狀肩胛。雖然以往關(guān)于SPSIPB的研究沒(méi)有報(bào)道類似的并發(fā)癥，但操作者應(yīng)該充分了解該區(qū)域的解剖，為任何潛在并發(fā)癥的發(fā)生作好準(zhǔn)備。

小 結(jié)

SPSIPB是一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，操作簡(jiǎn)單易行，鎮(zhèn)痛效果滿意。目前對(duì)SPSIPB解剖結(jié)構(gòu)、操作技術(shù)和臨床應(yīng)用已有一定了解，但SPSIPB在臨床上的應(yīng)用多以個(gè)案和病例系列報(bào)道為主，未來(lái)還需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)探討SPSIPB的最佳局麻藥容量、濃度和注藥水平以滿足不同手術(shù)鎮(zhèn)痛的需要。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.11.017