20省發文推進醫保省級統籌，醫藥統一大市場建設加速|數讀“十四五”

來源：第一財經

從異地就醫刷卡直接結算、醫保錢包跨省共濟，到創新藥更快進醫保、更多質優價宜的集采藥品進基層，再到生育保險讓生娃少花錢、長期護理保險試點覆蓋3億人，“十四五”期間，醫保改革的制度紅利持續釋放，為我國的民生保障與醫藥產業升級注入確定性。

當前，我國醫保制度面臨的最大挑戰是在人口老齡化趨勢下醫保基金收支平衡的壓力，尤其是一些老年撫養比高的地區抵御風險能力較為脆弱，急需通過提高統籌層次來發揮保險互助共濟優勢。同時，科技和社會進步也為醫保制度帶來了一系列新挑戰，以傳統單位勞動關系為基礎的職工醫保需要適應新就業形態的變化。

今年的全國醫療保障工作會議提出，深入推進醫保改革，積極推進科技創新，助力醫療事業和醫藥產業發展，持續為人民健康、經濟社會發展和科技進步注入醫保新動能，努力實現“十五五”時期醫保事業良好開局。

全民參保結構逐步優化

國家醫保局數據顯示，5年來，醫保基金運行總體平穩，基金收支平衡，基本醫保參保率穩定在95%，基金總支出超過13萬億元；醫保制度不斷完善，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%和70%左右。

截至2024年底，全國基本醫療保險（下稱“基本醫保”）參保132662.08萬人，2024年基本醫保（含生育保險）基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元；統籌基金當期結存4639.17億元，累計結存38628.52億元。

從年度基金結余數據可知，我國醫療保障資金基本盤穩健，2023年~2024年，國家醫保局公布的累計結余數據為統籌基金累計結余，不含職工基本醫保個人賬戶，分別為3.4萬億元、3.9萬億元。若加上個人賬戶資金結余，總的累計結余為4.3萬億、4.8萬億，五年來保持穩定增長。

“十四五”期間，醫保制度的另一個新變化是全民參保結構逐步優化，職工醫保人數占總參保人數比重逐年增加。今年的中央經濟工作會議提出，鼓勵支持靈活就業人員、新就業形態人員參加職工保險，將更多的勞動者納入職工醫保這一更加穩健的社保體系也是全民醫保下一步的方向。

20省發文推進醫保省級統籌

人口老齡化對我國基本醫療保障體系在收支兩個方面，逐漸形成中長期的壓力。2024年，我國職工醫保退休人員首次突破1億，達到1.05億人，退休人員醫療費用也超過1萬億元，達到1.03萬億元。

近五年，職工醫療保險制度中的退休人員以年均358萬人的速度增加，2020年為9026萬人，2023年達9996萬人，2024年增加462萬人，達到10458萬人。同時，職工基本醫療保險職退比（在職參保人數與退休參保人數）也出現明顯下降態勢，2022年為2.76，2023年降為2.71，2024年繼續降為2.63。同時還存在地方之間的苦樂不均，東北一些地區，在職退休比已跌破1。

在職退休比的下降以及地方之間醫療待遇的“厚此薄彼”，對醫保基金提高統籌層次提出了新的要求。

2025年11月底，國常會對基本醫保省級統籌作出進一步部署。會議指出，推進基本醫保省級統籌是健全全民醫保制度的重要舉措，有利于更好發揮保險互助共濟優勢，增強醫保制度保障能力。

全國醫療保障工作會議提出，在全面做實市地級統籌的基礎上，穩步推進基本醫保省級統籌。目前，全國已有20個省份發文推進省級統籌。

醫保省級統籌涉及關鍵的利益調整，體現了我國醫保領域的重大制度進展。基本醫保省級統籌可以擴大醫保基金共濟范圍、提高醫保基金抵御風險能力，同時也是提升醫保基金治理水平的舉措。

第一財經了解到，與市級統籌全部是基金統收統支不同，除了直轄市和個別省份之外，大部分省份省級統籌采取的是建立省級調劑金的方式。

國家醫保局要求，明年穩妥推進基本醫保省級統籌；已推進省級統籌的省份要進一步優化基金預算管理，壓實省市分級管理責任，強化基金管理運行評價和運用；尚未推進省級統籌的省份要加快推動省域內各統籌地區政策和經辦統一規范，夯實省級統籌工作基礎，提升基金管理能力。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對第一財經表示，對于參保人來說，省級統籌之后醫保資金池更大、抗風險能力更強，以后省內就醫就不算異地就醫，政策差距更小，公平性更強，而且由于資金池變大，對于大部分人來說待遇也會有所提高。

構建全國醫藥統一大市場

中央要求加快全國統一大市場建設，使要素資源能在更大范圍內自由流動，提高市場運行效率，明年要采取更具針對性的措施，進一步增強統一大市場的建設效果，實現各類資源要素高效配置。

“十四五”期間，國家醫保局堅持醫保全國“一盤棋”，通過對待遇清單、醫保目錄、藥品采購、服務網絡等關鍵領域的系統性重塑，建立統一的制度和規則，打破地方壁壘，促進要素自由流動，從而推動全國統一大市場，尤其是醫藥統一大市場的形成。

在頂層設計上，建立醫保待遇清單制度，在全國范圍內統一醫保基本制度及政策框架，逐步健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度梯次減負的基本醫療保障制度框架。

推進職工醫保個人賬戶共濟使用，將共濟范圍拓寬至近親屬，全國均已實現省內共濟，337個地區開通醫保錢包并實現跨省共濟。5年來個賬共濟超7.8億人次，共濟金額超1000億元。

建成全國統一的醫保信息平臺，制定醫保信息業務編碼標準和技術規范。醫保信息平臺接入超100萬家定點醫藥機構，日均結算量超過2800萬人次，建設醫保影像云，20個省份上傳數據近2億條，推進全國范圍跨省患者可閱、同行可調、醫保可核。

5年來跨省異地就醫直接結算服務超6億人次，減少群眾墊付超6600億元。跨省直接結算范圍從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病。

全國醫保工作會議提出，深化醫藥價格治理，助力構建全國醫藥統一大市場。5年來國家層面累計組織開展8批藥品集采、4批高值醫用耗材集采，同時完善藥品價格形成機制，推進掛網藥品價格治理，糾治“四同”“三同”藥品歧視性、不公平高價，統一全國掛網規則，統一規范全國醫療服務價格項目，印發護理、血液系統等36批立項指南，促進更多新技術、新設備進入臨床使用。 制圖/鄭勤韜

(本文來自第一財經)