科普｜懷孕遇上急性闌尾炎，怎么辦

懷著孕，正開心地挺著大肚子暢想著寶寶可愛的摸樣，突發急性闌尾炎。我怎么辦呀？

首先，恭喜您要做媽媽了！我非常理解您現在的擔憂和焦慮，您先不要過于緊張，千萬不要害怕手術和麻醉影響懷孕或對胎兒有影響。懷孕時罹患急性闌尾炎發生率雖然不高，但臨床也偶爾碰到這種情況。現代醫學的理論、臨床經驗和數據已經證明，我們完全可以保證您和寶寶的安全。

首先急性闌尾炎，會產生劇烈疼痛，炎癥反應和抗菌治療，禁食應激等，拖延治療或保守治療風險遠大于麻醉手術本身的風險。但手術時機和麻醉方法上很有講究。下面同您詳細聊聊：

過去我們通常認為：孕早期（前3個月）內，是胎兒組織和器官形成期，擔心手術創傷和應激、麻醉操作容易導致流產，特別是擔心麻醉藥物等的致畸作用，普遍認為盡量保守治療，不予麻醉手術；孕晚期（8-10個月）手術創傷應激、麻醉操作等容易誘發早產；孕中期（中間4-7個月）致畸而早產發生率低，是相對比較好的手術時機，僅在必要時手術。

隨著基礎研究和臨床數據的不斷積累，我們已有足夠的證據表明， 無論那個孕期，一旦確診為急性闌尾炎，應積極準備，盡早手術，以免闌尾炎進展，發生穿孔和彌漫性腹膜炎，嚴重威脅母嬰安全，導致流產或早產。

首先，妊娠期隨著子宮增大和闌尾移位，急性闌尾炎癥狀不典型或體征被掩蓋。病情發展更快，不及時診斷和處理，穿孔風險高。可能因疼痛、發熱、腹膜炎等刺激子宮收縮，導致流產或早產。手術時機應根據病情嚴重程度（根據臨床表現、實驗室化驗、超聲）等檢查和孕周來判斷決定。處理原則是：無論孕周，確診為急性闌尾炎，一旦確診，無論處于懷孕的哪個階段（早、中、晚期），都應立即進行手術。拖延時間，感染加重，將面臨更大的風險。另外，如在妊娠晚期（如孕28周足月后）發生闌尾炎癥狀輕微，產科醫生評估胎兒成熟度可能會考慮在剖宮產的同時進行闌尾切除手術，以避免兩次麻醉和手術。也可抗菌素控制感染，等炎癥減輕，胎兒成熟性剖宮產加闌尾手術，這種情況需要產科和外科醫生共同評估，權衡利弊。另外一種是闌尾周圍已形成膿腫，如果就診時已經形成局限性膿腫，且患者全身癥狀不重，醫生可能會先采取保守治療（抗生素、保胎治療、支持治療），待膿腫局限或吸收后，再擇期手術。這種情況需要根據情況采取禁食，嚴密監護感染變化和胎兒胎心等，保守治療感染不能控制需要立刻手術。對于孕期懷疑急性闌尾炎的患者要嚴密觀察，已經確診積極處理。總之，急性闌尾炎手術治療已是國際公認的標準治療手段。

另一個關鍵是麻醉。麻醉是手術的關鍵環節，孕期麻醉的首要目標是保證孕婦生命安全與穩定，同時最大限度減少對胎兒的影響。麻醉醫生會為您選擇最合適的方案，通常會綜合考慮您的孕周、手術緊急程度和您的身體狀況。首選區域麻醉（主要指椎管內麻醉）， 包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。 椎管內麻醉的優點是麻醉主要是依靠局部麻醉藥作用于椎管內脊神經產生完善的鎮痛作用，血藥濃度極低且基本不會通過胎盤屏障進入胎兒循環，對胎兒影響微乎其微。還可以使用椎管內術后鎮痛，有利于孕婦早期恢復和下床活動。通常在非腔鏡手術中使用，區域麻醉中的椎旁阻滯或腹橫肌平面阻滯、腹直肌平面阻滯或產科醫生實施的局部阻滯，因為存在阻滯不全等缺點，一般只在椎管內麻醉禁忌時偶爾使用。另外一種常用且安全的麻醉方法是全身麻醉。人們擔心全麻用藥對胎兒智力和產婦康復影響，但在現代麻醉技術和臨床使用的麻醉藥物，基本對于孕婦和胎兒都是安全的。大量數據證實，沒有證據表明臨床使用的全麻藥物對產婦和胎兒的智力有不良影響。因此孕產婦全麻在西方國家數十年來都有較多使用。現在外科多用腔鏡下闌尾切除術，有創傷小，術后恢復快的特點，這時需要全身麻醉。麻醉醫生會根據孕婦孕周、闌尾炎病情、手術方式等制定完善的麻醉方案。包括:術前止痛減少應激、止酸（孕期誤吸風險增高）等；如全身麻醉，麻醉前充分給氧，在誘導麻醉前會讓您吸入純氧數分鐘，增加您和胎兒的氧儲備；選擇合適的靜脈麻醉藥，鎮痛藥，肌松藥，選擇原則是循環影響小，代謝迅速且穩定，恢復快且完全，通過胎盤少的麻醉藥物。若是孕早期，要求全麻藥物無致畸作用，孕晚期要求麻醉藥物無胎兒呼吸抑制風險；麻醉誘導應快速順序誘導，確保快速建立氣道，防止胃內容物反流誤吸；術中監測除全程嚴密監測孕婦的生命體征外，在孕中期以后要實施胎心監測，確保母嬰安全。全身麻醉必須保持較深的麻醉深度（現在有麻醉深度的相關指標，如BIS等）和肌松，以控制應激。雖然沒有數據表明合理的全麻用藥對胎兒有影響，但全身麻醉畢竟全身用藥，產婦不可避免會有些許擔心，所以，全身麻醉僅在椎管內麻醉禁忌或效果不佳、緊急或復雜開腹手術、腔鏡手術中使用。總之，專業的麻醉醫生會根據孕周和闌尾炎等病情為您制定個體化、最安全的方案。手術后，醫生會使用孕期安全的抗生素預防感染，并給予保胎治療（如使用抑制宮縮的藥物），嚴密監測胎心，確保您和寶寶平穩度過圍手術期。全面、及時保護您和您的胎兒。

建議您在有腹部疼痛后必須立即前往同時有產科和胃腸外科，有綜合救治能力的綜合醫院診治。醫生會通過病史、體檢、血常規、超聲（必要時進行CT、MRI等對胎兒影響較小的檢查）等檢查來確診急性闌尾炎。通常醫院會組織疑難病例處理小組或組建多學科團隊（MDT），包括產科醫生、胃腸外科醫生和麻醉醫生，甚至超聲醫生、新生兒醫生、產科護師等，共同為您制定最佳治療方案。您完全有理由相信現代醫學完全有能力處理好這種情況。千萬不要因懷孕而擔心，拒絕必要手術，要明白急性闌尾炎本身對胎兒的威脅（如感染、穿孔導致的早產）遠大于規范手術和麻醉。

請放心，您和胎兒都會平安健康！

作者：支延康 上海交通大學醫學院附屬市第九人民醫院麻醉科