18地推動醫(yī)保省級統(tǒng)籌，醫(yī)保省級統(tǒng)籌加速推進(jìn)中！

日前，國務(wù)院常務(wù)會議部署推進(jìn)基本醫(yī)療保險（包括兩種類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）省級統(tǒng)籌工作。

會議提出，指導(dǎo)各地因地制宜分類施策，合理確定省級統(tǒng)籌的基金管理模式，提高基金使用效率；協(xié)調(diào)推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌和分級診療制度建設(shè)，加快推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，完善醫(yī)保支付和服務(wù)價格調(diào)節(jié)機(jī)制，更好滿足群眾就醫(yī)需求。

換句話說，省級統(tǒng)籌的核心要義，在于基于各地特點(diǎn)，更科學(xué)、更有效地配置和使用醫(yī)保基金，從而推進(jìn)分級診療、醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局。

這意味著，對于參保人而言，未來跨市就醫(yī)的便捷性、待遇保障將大幅提高，無論是縣城還是省城的醫(yī)院，服務(wù)能力均有望得到提升。

不過，醫(yī)保省級統(tǒng)籌遠(yuǎn)非簡單的政策統(tǒng)一，而是一項充分考慮在地化的系統(tǒng)工程。

18個省區(qū)市推進(jìn)統(tǒng)籌

誕生于上世紀(jì)90年代的中國醫(yī)保制度以縣級統(tǒng)籌起步，近幾年各地陸續(xù)做實市級統(tǒng)籌，而制度體系地區(qū)分割、政策碎片化的挑戰(zhàn)始終存在，尤其在勞動力頻繁流動背景下，影響不同地區(qū)和制度參保人待遇享受、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)以及異地就醫(yī)。

省級統(tǒng)籌分為統(tǒng)收統(tǒng)支和調(diào)劑金兩種模式，后者為前者的過渡階段。統(tǒng)收統(tǒng)支即對全省醫(yī)保基金統(tǒng)一征繳和支出，實現(xiàn)籌資機(jī)制、保障待遇、支付方式等統(tǒng)一；調(diào)劑金則是在不改變市級統(tǒng)籌原有制度下，通過歷史基金結(jié)余組建省級“調(diào)劑池”，可平衡各地醫(yī)保基金余缺。

第一種模式，調(diào)劑金模式。這算是過渡期的折中辦法。就是大家的錢袋子暫時還是歸自己管，但是，每個城市要拿出一部分錢（比如安徽規(guī)定不高于上年收入的5%），上交給省里。這筆錢，就叫調(diào)劑金。

省里拿著這筆錢，去幫助那些基金不夠用的城市。這就好比大家還是分灶吃飯，但每個人要湊點(diǎn)份子錢，誰家揭不開鍋了，就用份子錢救個急。

目前，寧夏、四川、安徽、貴州、遼寧、吉林、山西、江西、山東等省份，主要就是采用這種模式。

這是一種妥協(xié)，也是一種智慧，先解決有沒有的問題。

第二種模式，統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這最徹底。

所有城市的醫(yī)保收入，全額上交到省里，由省里統(tǒng)一管理、統(tǒng)一花。以后醫(yī)院看病的錢，不再是市里給你結(jié)，而是省里直接打款。

目前，北京、天津、上海、重慶這四個直轄市，以及青海、西藏、海南等省份，已經(jīng)這么干了。

調(diào)劑金模式只是過渡，統(tǒng)收統(tǒng)支才是終局。

據(jù)不完全統(tǒng)計，全國至少有18個地區(qū)開始逐步推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

具體來看，有5個省份已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“統(tǒng)收統(tǒng)支”，將區(qū)域間政策和管理差異盡可能降到最低。它們分別為：北京、上海、天津、重慶、海南。

同時，四川、陜西、江西、遼寧、云南、貴州、寧夏等7個省份，推進(jìn)實施調(diào)劑金。

除此之外，西藏、青海、山西、安徽等4個省份實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省/自治區(qū)級統(tǒng)籌調(diào)劑；山東、福建2個省份實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金全省統(tǒng)籌調(diào)劑制度。其余省份正在征求意見或先實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

綜合來看，已實現(xiàn)醫(yī)保“統(tǒng)收統(tǒng)支”的地區(qū)，為直轄市或地理面積較小的省份。這些地區(qū)的共同特點(diǎn)是貧富差距較小、發(fā)展較為均衡，行政管理層級相對簡單。因此，醫(yī)療資源與政策更容易實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)。

與此同時，各地也正結(jié)合實際加速部署。11月20日，湖南省公開征求《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實施意見》，明確2027年湖南正式實施基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。先啟動職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，總結(jié)評估相關(guān)情況后，適時啟動居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌。9月8日，云南省印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實施意見》提出，云南采取“先居民醫(yī)保、后職工醫(yī)保，調(diào)劑金模式先行、逐步實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支”的步驟，漸進(jìn)式穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

提高保障、互助共濟(jì)

醫(yī)保改革雖歷經(jīng)多年，為何當(dāng)前仍需推動省級統(tǒng)籌？

根據(jù)國務(wù)院常務(wù)會議的部署，可以總結(jié)為兩方面：保障和共濟(jì)。即滿足群眾就醫(yī)需求、均衡醫(yī)療資源；建立基金共濟(jì)機(jī)制，緩解醫(yī)保基金壓力并提升其可持續(xù)性。

具體來看，由于各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、財力狀況、人口結(jié)構(gòu)不同，醫(yī)療資源、醫(yī)保政策存在差異，群眾醫(yī)保報銷也會有所不同。

以廣東地區(qū)為例。廣州作為省會城市，城鎮(zhèn)化水平高且人口結(jié)構(gòu)多元。

2024年末廣州集聚各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7141家，包括48家三甲醫(yī)院。

相比之下，茂名作為普通地級市，2024年末常住人口627.32 萬人，且茂名目前僅有7家三甲醫(yī)院，從常住人口與三甲醫(yī)院數(shù)量對比來看，茂名每90萬人有一家三甲醫(yī)院；而廣州約40萬人就有一家三甲醫(yī)院。

除了醫(yī)療資源有所差異，廣州與茂名兩地在住院起付線、報銷比例上也有所差異。正因如此，參保人跨市就醫(yī)時，就必須履行一項前置程序：提前辦理異地就醫(yī)備案。

醫(yī)保省級統(tǒng)籌的出現(xiàn)，會方便群眾跨區(qū)就醫(yī)結(jié)算變省域內(nèi)“異地就醫(yī)”為“一地就醫(yī)”。

實際上，醫(yī)保報銷水平受多重客觀因素影響，除經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度外，還涉及地區(qū)醫(yī)療成本、人力資源結(jié)構(gòu)等深層差異。

因此，國家近些年相應(yīng)采取了包括推動分級診療、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算在內(nèi)的多種方式，來應(yīng)對政策差異帶來的挑戰(zhàn)。推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，也是這眾多舉措中的一環(huán)，旨在從更高層面進(jìn)行協(xié)調(diào)與整合。

陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長、資深醫(yī)改專家徐毓才在采訪時表示，推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，其意義遠(yuǎn)不止于統(tǒng)一政策條款、方便群眾跨區(qū)就醫(yī)結(jié)算，而在于將有限的醫(yī)保資金用于提升整個醫(yī)療服務(wù)體系。

這意味著，醫(yī)保不僅要解決“看病錢”的問題，更要作為“支付杠桿”，用于強(qiáng)化基層服務(wù)能力、激勵產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，保障百姓“看得好病、防得住病”。

“省級統(tǒng)籌的關(guān)鍵在于‘統(tǒng)籌’而不是‘統(tǒng)一’，是要在全省范圍內(nèi)協(xié)同規(guī)劃和調(diào)配資源，解決省內(nèi)醫(yī)療資源不均衡的難題，從而系統(tǒng)性提高全體參保群眾的待遇保障水平，而非簡單‘一刀切’。”徐毓才表示。

除此之外，醫(yī)保省級統(tǒng)籌的另一個作用是援助發(fā)展相對滯后、老齡化程度較高的地區(qū)，緩解醫(yī)保基金支出壓力，增強(qiáng)可持續(xù)性。

人口減少、老齡化與少子化多重疊加，意味著依靠增加年輕參保人數(shù)來緩解醫(yī)保支付壓力的方式，操作空間較為有限。

為了應(yīng)對以上問題，遼寧省在2024年推進(jìn)省級統(tǒng)籌時就明確提出：“設(shè)立職工醫(yī)保省級調(diào)劑金。省級調(diào)劑金主要用于調(diào)劑解決相關(guān)市參保人員年齡結(jié)構(gòu)造成的潛在醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險。”

具體操作上，根據(jù)各市在職退休比和基金狀況，讓有富余的地區(qū)按規(guī)則貢獻(xiàn)調(diào)劑金，讓有壓力的地區(qū)按程序申請支援，以此健全基金風(fēng)險防控體系，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，提升管理服務(wù)效能。

成效幾何？

以海南為例，2020年1月1日起，海南就開始醫(yī)保基金全省“統(tǒng)收統(tǒng)支”。“統(tǒng)收統(tǒng)支”后，報銷比例提升、保障范圍更廣，應(yīng)對重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力變強(qiáng)。

在報銷待遇上，海南解決了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保無普通門診統(tǒng)籌、原新農(nóng)合進(jìn)口藥物不能報銷等問題，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例提升至65%，門診慢特病病種由25個增加至40個。并且，醫(yī)保年度報銷上限提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從37萬元提至45萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保翻倍。

然而，凡事都有兩面性。

病人大量流向少數(shù)大醫(yī)院，導(dǎo)致這些醫(yī)院醫(yī)保支出激增；為了維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)保基金可能又不得不向其傾斜，形成強(qiáng)者愈強(qiáng)、花費(fèi)愈多的循環(huán)，反而加大全省的基金控費(fèi)難度。

這種資源的自發(fā)集中不僅體現(xiàn)在患者選擇上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身也存在。

各地的頂尖醫(yī)院憑借其品牌與聲譽(yù)，持續(xù)吸引頂尖專家、先進(jìn)設(shè)備與管理資源，從而獲得更多支持，吸引更多的病人，從而擴(kuò)大規(guī)模，招募更多的好醫(yī)生，形成“虹吸效應(yīng)”。

2025年7月底，河南省醫(yī)保局在答復(fù)提案意見時明確表達(dá)了上述擔(dān)憂。

從河南省實際來看，目前實現(xiàn)政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡的省級統(tǒng)籌還存在一定風(fēng)險和困難，異地就醫(yī)成為“一地就醫(yī)”對醫(yī)療資源、優(yōu)秀醫(yī)療人才、患者、基金支出等方面的虹吸效應(yīng)，將不利于分級診療和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升。

針對這一結(jié)構(gòu)性難題，國家層面的應(yīng)對策略是推動制度的系統(tǒng)性整合，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理布局與利用。

2025年6月，《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》提交全國人大常委會審議。該草案旨在構(gòu)建覆蓋醫(yī)保全鏈條的統(tǒng)一法律框架，以解決因法規(guī)分散而長期存在的制度“碎片化”問題。

具體而言，草案明確強(qiáng)調(diào)支持分級診療體系發(fā)展，其重要意圖正是從制度層面引導(dǎo)和規(guī)范就醫(yī)秩序，平衡患者向大醫(yī)院過度集中的趨勢，從而在更高層級統(tǒng)籌中防范資源虹吸風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)療體系的整體均衡。

同時，草案提出推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，并將職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險等關(guān)鍵要素的籌資與待遇確定權(quán)賦予省級部門，旨在通過上移并規(guī)范管理權(quán)限，強(qiáng)化省級政府的規(guī)劃與調(diào)劑能力。

據(jù)有關(guān)人士指出，“十五五”時期我國醫(yī)保基金運(yùn)行將面臨多重壓力，省級統(tǒng)籌升級勢在必行。

“十五五”時期，多種因素將影響醫(yī)保基金收入增量，而人口老齡化加深、慢病群體擴(kuò)大則持續(xù)推高醫(yī)療費(fèi)用支出，收支矛盾正逐步凸顯。這一問題在西部、東北地區(qū)尤為突出，省會及大型城市醫(yī)保資金相對充裕，偏遠(yuǎn)地區(qū)與中小城市卻面臨壓力，唯有將醫(yī)保統(tǒng)籌層級提升至省級，才能通過省內(nèi)跨區(qū)域調(diào)劑實現(xiàn)余缺互補(bǔ)。

從制度協(xié)同性來看，當(dāng)前醫(yī)療與醫(yī)保體系的統(tǒng)籌層級存在錯位。在“一般病在市縣解決，大病不出省”的分級診療導(dǎo)向下，全國各省份已建立省、市、縣、鄉(xiāng)四級巡回醫(yī)療制度，通過醫(yī)共體、醫(yī)療集團(tuán)等模式實現(xiàn)省域內(nèi)醫(yī)療資源統(tǒng)籌調(diào)配。但醫(yī)保基金仍以地市為主要管理單位，導(dǎo)致省內(nèi)異地就醫(yī)患者常面臨待遇落差，要么無法享受統(tǒng)一門診報銷政策，要么因醫(yī)保打包付費(fèi)機(jī)制不貫通，易遭遇異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療。

這種“醫(yī)療省級統(tǒng)籌、醫(yī)保地市統(tǒng)籌”的失衡，亟待通過提升醫(yī)保統(tǒng)籌層級至省級來破解。唯有實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保體系統(tǒng)籌層級的協(xié)同匹配，才能形成政策合力，讓醫(yī)保制度更好地支撐分級診療落地，最終惠及廣大參保群眾。

來源 | 時代周刊、新華社

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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