醫(yī)保額度快用完了，病人該怎么收？——河南安陽醫(yī)保基金從“穿底”到“結(jié)余”的破局之路

　　新華社北京12月16日電 12月16日,《新華每日電訊》發(fā)表題為《醫(yī)保額度快用完了，病人該怎么收？——河南安陽醫(yī)保基金從“穿底”到“結(jié)余”的破局之路》的報道。

　　基本醫(yī)療保障制度是居民健康“安全網(wǎng)”，也是社會“穩(wěn)定器”。然而，一段時間以來，保費增長、基金承壓，醫(yī)保制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。在河南安陽，一場以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同為核心的改革，正悄然扭轉(zhuǎn)這一局面。

　　安陽通過聚焦醫(yī)保支付方式變革，重塑利益聯(lián)結(jié)機制，引導醫(yī)療機構(gòu)從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“結(jié)構(gòu)優(yōu)化”，醫(yī)務(wù)人員從“多勞多得”轉(zhuǎn)向“優(yōu)勞多得”，實現(xiàn)了醫(yī)保基金從“穿底”到“結(jié)余”的轉(zhuǎn)變，走出了一條“群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、基金得持續(xù)”的良性運轉(zhuǎn)新路。

“考核指揮棒”重塑醫(yī)院行為邏輯

　　2019年1月安陽市醫(yī)保局成立后，時任局長郝利民最頭疼的事，便是解決參保職工住院難的問題。“2019年之前，市區(qū)職工醫(yī)保職退比約為1.5：1，花錢增多，交錢減少，醫(yī)保基金收不抵支，對醫(yī)院支付不足，出現(xiàn)醫(yī)院推諉拒收職工醫(yī)保病人現(xiàn)象。”郝利民說，在以往的指揮棒下，過度檢查、低標準入院等現(xiàn)象時有發(fā)生，醫(yī)保基金浪費與穿底風險并存。

　　“以前快到年底心里就犯嘀咕，醫(yī)保額度快用完了，病人還收不收？”安陽市某三級醫(yī)院的一位科室主任回憶。這種糾結(jié)，源于過去“按項目付費”的醫(yī)保支付方式，即醫(yī)院提供多少醫(yī)療項目，醫(yī)保就報銷多少費用。

　　2019年，安陽被確定為按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市，其核心邏輯是醫(yī)保基金不再按檢查、耗材、用藥等逐項結(jié)算，而是根據(jù)病種統(tǒng)一打包支付，醫(yī)院通過精細化管理控制成本，本質(zhì)上是引導醫(yī)生從“多勞多得”轉(zhuǎn)為“優(yōu)勞多得”。

　　“原來醫(yī)生既要完成臨床目標，又要計算財務(wù)目標。”安陽市衛(wèi)健委主任張金文說，改革后，醫(yī)護人員“一手拿聽診器、一手拿計算器”的情況不再發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員薪酬與藥品、耗材、檢查、化驗等事項無關(guān)，而與提供的診療服務(wù)有關(guān)。

　　同時，安陽通過醫(yī)療設(shè)備和藥品耗材集采，大幅降低公立醫(yī)院運行成本。安陽市衛(wèi)健委副主任王能超說：“2024年，安陽完成大型醫(yī)療設(shè)備集中采購，資金結(jié)余率為47%，今年，通過大宗消耗品集中采購，費用整體降幅為82.21%。”

　　多措并舉下，安陽醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)明顯改善，藥耗占比明顯下降，可支配收入顯著增加。安鋼總醫(yī)院院長褚廷廣說，醫(yī)院通過臨床路徑優(yōu)化、耗材精細化管理等措施，控制不合理費用。數(shù)據(jù)顯示，該院藥占比從28%降至21%，患者次均住院費用比2018年下降約20%。

　　“醫(yī)保改革的目標，是壓減不合理醫(yī)療費用，支持合理醫(yī)療支出。”安陽市醫(yī)保局副局長邢建國說，改革之后，醫(yī)保基金根據(jù)醫(yī)院收治病人的數(shù)量及診療難易程度按DRG付費，解決了人為造成的“看病難”問題。同時，通過規(guī)范臨床診療，解決過度診療造成的“看病貴”問題，安陽市區(qū)14家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療費用從2018年的11080.43元下降到2023年的10005.33元，降幅9.7%。

“結(jié)構(gòu)優(yōu)化”推動分級診療落地

　　走進安陽市人民醫(yī)院，院領(lǐng)導辦公桌上經(jīng)常擺著“病種成本結(jié)構(gòu)分析”報表。“同樣的病，在社區(qū)醫(yī)院看，和到三甲醫(yī)院看，花費可能差幾倍。”王能超說，為什么過去大醫(yī)院也愿意收一些小病的診療？一方面是部分基層醫(yī)院服務(wù)能力弱，另一方面是從支出的角度看，大醫(yī)院治大病小病沒區(qū)別。

　　為解決這一問題，安陽在開展醫(yī)保支付方式改革的同時，也進行緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)，以安陽市人民醫(yī)院、安陽市中醫(yī)院牽頭，成立城市醫(yī)療集團，將基層醫(yī)療機構(gòu)分別納入不同醫(yī)療集團并統(tǒng)一管理，在集團內(nèi)部建立“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔”聯(lián)結(jié)機制，改變了以往“大醫(yī)院吃肉，小醫(yī)院喝湯”的狀況。

　　“改革之后，同一病種的區(qū)域收費標準是一樣的。”張金文說，牽頭醫(yī)療機構(gòu)會主動引導患者到基層醫(yī)院治療，而且還會壓減本院區(qū)冗余床位資源，并下沉力量幫助基層醫(yī)院提升診療水平。

　　2024年，安陽市三級醫(yī)院壓減床位433張，2025年再次壓縮600張，相當于壓減了一所三級醫(yī)院的床位總量，從根源上減輕醫(yī)院開支負擔，減少低標準住院，騰出醫(yī)護資源下沉基層。僅安陽市中醫(yī)院醫(yī)療集團全年便向下級醫(yī)院派出專家超200人次，開展培訓數(shù)十場，培訓成員單位人員1700余名，集團發(fā)展方式由規(guī)模擴張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。

　　“現(xiàn)在我們是‘一家人’，算的是集團總賬。”安陽市中醫(yī)院醫(yī)療集團負責人介紹，牽頭醫(yī)院主動向下級醫(yī)院輸送專家、技術(shù)，引導常見病、多發(fā)病患者在基層就診，既滿足群眾家門口看病的需求，也讓群眾享受質(zhì)價比更高的醫(yī)療服務(wù)。

　　多位醫(yī)療機構(gòu)負責人表示，集團化改革后，三級醫(yī)院業(yè)務(wù)量減少，但收治病人的診療難度提升，基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量顯著增加。內(nèi)黃縣中醫(yī)院黨委書記楊治勛說，改革后醫(yī)院控本增效，今年上半年，全院門診量增加4.3萬余人次，住院率下降15%左右。

“三醫(yī)協(xié)同”保障醫(yī)保基金良性循環(huán)

　　一系列改革組合拳，打出了實實在在的成效。

　　邢建國展示了一組數(shù)據(jù)：2024年，安陽全市住院醫(yī)療總費用較2023年同期下降1.01億元，下降1.3%，次均住院費用較2023年同期下降4.2%，門診醫(yī)療總費用較2023年同期下降12.19%。同時，醫(yī)保基金扭轉(zhuǎn)了收不抵支的局面，2020年起連續(xù)實現(xiàn)當期結(jié)余，2023年統(tǒng)籌基金結(jié)余達5.64億元。

　　“我們測算過，安陽居民參保人數(shù)480余萬人，即便每年保費不增加，我們的醫(yī)保資金也夠用。”邢建國說，安陽市基本醫(yī)保從“穿底”到“結(jié)余”，充分說明通過優(yōu)化醫(yī)保、醫(yī)療開支結(jié)構(gòu)，能夠減少大量資金浪費。

　　醫(yī)保基金結(jié)余，意味著更多的醫(yī)療經(jīng)費可以用于疾病預(yù)防管理。安陽市開展的“高血壓、糖尿病患者免費用藥”“腫瘤五癌免費篩查”等，服務(wù)數(shù)以十萬計居民。

　　張金文說，在“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔”的利益機制下，醫(yī)療機構(gòu)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)群眾得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)。

　　“醫(yī)保和醫(yī)院，不僅僅是管理和被管理的關(guān)系，也是服務(wù)和被服務(wù)的關(guān)系。”安鋼總醫(yī)院黨委書記魏兆勇說，一些地方改革成效差，主要原因是醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門、醫(yī)院三方在具體事項上較難達成一致。

　　“沒有任何一種改革是一勞永逸的，我們和衛(wèi)健部門堅持日常事項兩月一商、重點事項即時會商，難點工作周檢測、月調(diào)度。”邢建國說，在醫(yī)、保、患三方共贏的改革目標下，醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院通力合作，才能及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

　　隨著區(qū)域人口流動趨勢和人口結(jié)構(gòu)變化，也要轉(zhuǎn)變醫(yī)保基金被動支付的觀念。安陽市醫(yī)保局黨組書記柴春艷認為，要提高醫(yī)保基金的使用效率，醫(yī)保部門應(yīng)代表參保人的利益，用有限的資金購買到更加優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)，將“以收定支”落到實處。