康健社區醫院織就“連續性健康網”，開啟近10萬居民全生命周期健康管理新模式！

這一來自上海的基層實踐，為全國“醫防融合”與慢病管理提供了可復制的生動樣本。

撰文 | 魏欣然

當許多基層醫療機構還在探索如何走出傳統門診模式時，上海市徐匯區的一家社區醫院卻已悄然邁入了一個嶄新的階段：用連續性健康管理，將近10萬居民的慢病管理串聯成一條閉環鏈條，從預防到診斷、從康復到安寧療護，“確保健康在每一個環節都完整無缺”。

這家社區醫院并非大型醫院，卻在老齡化背景下扛起了對老齡社區進行區域慢病管理的重擔，憑借從多病共管、中西醫協同到5G醫療的一系列創新實踐，創建成為全國醫養結合示范性機構之一。他們如何在老齡化浪潮中穩穩托住區域慢病管理的健康安全網？上海市徐匯區康健社區衛生服務中心主任竺瓊向“醫學界”分享了答案。

將慢病管理延伸至家庭：打造近10萬居民的“連續性健康網”

康健街道社區衛生服務中心始建于1960年8月，前身為徐匯區新樂地段醫院，1993年10月由南昌路遷至現址，2005年更名為徐匯區康健街道社區衛生服務中心，2022年掛牌“復旦大學上海醫學院康健街道社區衛生服務中心”，中心面積9982平方米，服務著轄區內近10萬居民，設有全科、中醫、口腔、康復、醫學檢驗、影像、預防保健、安寧療護等多個科室，建立五個標準化衛生服務站。目前，中心治療性床位已達139張，其中包含20張安寧療護床位和20張康復床位。

竺瓊主任介紹，在慢病管理領域，中心已經形成“中心—站點—家庭”的三站式結構，使健康服務不再局限于醫療機構的圍墻之內，而是延伸到居民生活的每個角落。

在中心內部，19個中西醫結合的慢病專病門診構成了慢病管理的主陣地。通過整合“防、篩、診、治、管、康”管理全過程，中心使慢病管理成功從碎片化走向了系統化。“我們依托區域緊密型醫聯體，引入上級醫院力量，通過遠程超聲、遠程查房等方式，讓居民在家門口就能享受到三級醫院的診療服務。”竺瓊主任解釋道。

在站點網絡層面，5個衛生服務站承擔起了宣教、篩查和基本醫療診療任務，使認知障礙篩查、大腸癌早篩、骨質疏松前期評估等篩查、診療都能在社區層面完成，讓“早預防”滲透到了居民的日常生活中。

而在家庭層面，5支家庭醫生團隊承擔起了連續性隨訪、家庭巡診、上門護理、家庭病床管理等任務，重點覆蓋失能失智、共病、高齡及行動不便人群。“在家庭病床的管理過程中，我們中心實現了老年患者褥瘡發生率為0的成效，而上下級醫療資源的聯動以及信息的互通在其中不可或缺。”竺瓊主任介紹道。

多病共管與中西醫協同：為老齡社區重塑慢病管理能力

在老齡化程度高、慢病共病情況普遍的社區，慢病患者往往不只是患有一種疾病，而是伴隨著多個并發癥。從高血壓到糖尿病，從血脂異常到骨質疏松，這些疾病之間相互影響，交叉惡化，使老年人的就醫成本不斷攀升。在這樣的背景下，康健街道社區衛生服務中心建立起了社區 MDT（多學科團隊）聯合門診，將多病共管化為現實。

聯合門診由全科醫生、藥師、中醫師、護士共同參與，對于合并多種慢病的患者，會從用藥、安全性、依從性到生活方式一次性給出綜合調整方案。竺瓊主任舉例：“糖尿病患者來了，除了控糖，我們會同步考慮血壓、血脂以及營養和運動方案，甚至會結合中醫治未病的方式進行調理。”而這種“一次就能解決多個問題”的診療方式，既簡化了就醫流程，也減少了重復檢查為患者帶來的負擔。

中醫力量在聯合管理中發揮著獨特價值。竺瓊主任介紹，中醫會結合患者的體質辨識開展飲食建議，通過湯藥、針灸、八段錦等方式改善患者乏力、睡眠差、情緒波動等問題。“內服外治”也成為許多老年患者最喜歡的服務之一。

與此同時，中心護理團隊在糖尿病護理、康復護理、中醫護理等方面也形成了自己的特色，承擔起大量護理與自我管理教育任務，為患者的長期管理提供穩定支持。目前，中心的護理中心已建成上海市示范性護理中心，在全市范圍內樹立起了基層糖尿病護理典范。

家庭醫生“不止簽約”：實現從隨訪到家床“全鏈條陪伴”

家庭醫生在慢病管理體系中占據著核心地位。竺瓊主任介紹，在康健街道社區衛生服務中心，居民和家庭醫生簽約后能夠獲得基礎與個性化的服務包，內容包括中醫藥保健、體檢、長護險指導等，而家庭醫生會根據簽約居民的病情制定隨訪計劃。

在隨訪環節，家庭醫生團隊會通過門診、電話、微信、上門等方式開展監測與教育。對于高危人群，隨訪頻次會顯著增加，并將這部分人群納入聯合門診進一步管理。對于失能或行動不便的患者，家庭病床則成為真正的“家中小醫院”，家庭醫生通過上門護理，為患者提供換藥、導尿、血糖監測等高頻服務。

中心還開發了線上的互聯網護理平臺，用數字化方式提高上門護理的預約與管理效率，使家庭醫生團隊能夠在更大范圍內實現連續性服務。

近年來，中心也不斷擴展家庭醫生服務邊界，面對在職人群對健康管理需求的日益上升，通過與企業和街道進行合作，推出了體驗式簽約模式，使更多年輕人首次“走進社區醫院”。“我們與部分保險公司開展了合作，新增了100多名在職簽約居民，這些人中不少人都為中心對于常見病、慢性病的診療能力提升感到驚訝。”竺瓊主任欣慰地說道。

從康復機器人到安寧療護：實現對社區居民的全生命周期關懷

而在醫養結合與康復領域，康健街道社區衛生服務中心也走出了自己獨特的創新之路。竺瓊主任介紹，早在20年前，中心就在內部嵌入養老機構，并將其與中心深度融合，為失能失智老人提供一體化的照護。現如今，中心創建成為全國醫養結合示范性機構之一，吸引無數基層醫院來到這里參訪和學習。

在康復領域，依托上海市民生項目建設康復中心，中心引入了上肢和下肢康復機器人，實現了從傳統手法康復向智能康復的跨越式轉變。康復機器人能夠通過游戲化訓練提升患者的參與度，也能記錄患者的個性化數據，為醫生后續評估提供依據。

在整合照護領域，中心為失能失智老人提供包含從基礎護理、專科護理到生活照料的全鏈條服務，并通過與其他養老機構合作，將護理知識與疾病防控向轄區擴展。中心養老院以及合作機構的患者褥瘡發生率始終保持為0，成為區域照護質量的標志。

安寧療護則是中心另一項特色。經過十余年探索，中心安寧療護團隊從最初的醫生護士團隊，拓展臨床醫學多學科合作（MDT）模式，以社區全科醫學為平臺，聯合臨床專科、生命倫理學、社會學、衛生法學等多專業及高校、學術團體組成團隊，從醫療、護理、心理、社會、醫學倫理等各方面了解患者及家屬的現狀及需要注意的問題，之后從各自專業角度出發，分析、匯總資料后得出較全面的患者“身、心、社、靈”現況和不足，再結合患者的自身社會、經濟、心理條件和意愿，將不同專業角度個性化的解決方案加以整合，制定出涵蓋醫學照料與人文關懷的綜合診療服務方案。同時引入了芳香療法和藝術療愈，將人文關懷貫穿對患者終末期照護的全過程。“我們希望讓患者在生命最后階段擁有尊嚴，也希望給予家屬情緒上的托底。”竺瓊主任這樣闡述團隊的理念。

近年來，中心還與街道共同探索“六床聯動”機制，將醫療三張床和民政三張床聯動貫通，使家庭病床、養老機構床位、安寧療護床位之間實現更順暢的轉介，為更多患者尤其是孤寡老人們提供了安全穩定的健康支持。

5G醫療助力疑難病診斷：打造基層醫療數字化的“未來形態”

康健街道社區衛生服務中心的智慧醫療建設，是以5G為底座、以數據為驅動、以臨床需求為導向的一套完整體系。作為全國較早探索5G醫療的基層機構之一，康健中心自2021年起便開展了以5G智能健康管理與基層流程再造為核心的課題，自主研發了5G健康管理服務艙并獲得了軟件專利，是全國社區層面技術起步最早、體系最完整的試點之一。

竺瓊主任介紹，服務艙集成了全息健康掃描、人體成分分析、關節活動度評估、脊柱掃描等功能，與區域其他一二三級醫院的檢驗數據互聯，讓居民在短時間內就能完成全面評估，并獲得健康風險預測評估報告。目前，該服務艙已經嵌入了中心健康管理門診的日常流程，在脊柱側彎、骨質疏松等單病種的管理中表現優異。就在今年，《基于健康服務艙3D掃描技術支撐脊柱側彎康復管理的研究》還獲得了上海康復醫學科技獎成果類二等獎，彰顯了5G醫療在單病種管理領域的突出成效。

更深層的智慧化建設，則體現在數據貫通與服務延伸上。依托徐匯區互聯網分級診療平臺，中心將家庭醫生簽約、慢病隨訪、轉診協同、家庭病床登記等全部在線化，并通過“居民健康畫像”整合患者在全市范圍內的住院、體檢和隨訪數據，讓慢病管理從過去的“單點信息”變成了“動態全息”。而在家庭病床的管理中，智慧醫療也真正走進了患者家中。行動不便的老人可以通過移動視頻系統與上級醫院專家進行遠程會診，由家庭醫生團隊完成現場操作和護理，避免因無法外出而錯失治療的時機。

隨著更多AI模型持續接入基層醫療場景，智慧醫療正成為康健社區衛生服務中心提升診斷準確度、優化流程效率、擴展服務邊界的關鍵抓手，也讓“在家門口享受到優質醫療資源”不再是一句口號，而成為一種可被量化、可被感知、可被持續優化的現實體驗。

專家簡介

竺瓊主任

徐匯區康健街道社區衛生服務，中心主任、主任醫師。近五年主持區科委及市級課題2項，發表論文10余篇，包括核心期刊4篇、第一及通訊作者5篇；實用新型專利1項，軟著4項。

獲獎：

• 2020年 獲得“徐匯區最美家庭”稱號

• 2021年 獲得“上海市社區特色服務項目”榮譽

• 2021年 創建上海首批老年友善醫院

• 2022年 榮獲“上海市優秀全科質控專家”稱號

• 2022年 榮獲“上海市老年友善醫療機構優秀服務品牌”稱號

• 2022年 掛牌復旦大學上海醫學院康健社區衛生服務中心，并成立復旦大學上海醫學院康健全科醫學臨終關懷社區教學培訓基地

• 2023年 因“新冠疫情防控突出”獲中國社區衛生協會通報表揚

• 2023年 榮獲徐匯區優秀社區管理者

• 2023年 榮獲上海市巾幗建功標兵

• 2023年 創建全國醫養結合示范機構

• 2024年 榮獲第五屆“仁心醫者·上海市杰出專科醫師獎”

• 2024年 榮獲徐匯區優秀共產黨員

• 2024年 榮獲上海市優秀社區衛生管理者

• 2024年 榮獲上海市社區衛生服務中心健康科普能力第十

• 2025年 榮獲上海康復醫學科技獎（成果類）二等獎

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。