從新生兒到百歲老人，徐涇家庭醫生：我們是最懂你健康的人

82歲的張阿婆長期臥床，需要測血糖、換尿管；剛滿月的樂樂該打疫苗了，得提醒家長建檔……徐涇鎮社區衛生服務中心的家庭醫生徐佳詠正整理著當天要上門隨訪的居民名單。從新生兒的出生訪視到百歲老人的臨終關懷，從疫苗接種到腫瘤患者轉診，這支由36個團隊、百余名醫護人員組成、扎根社區的“健康守門人”隊伍，正以“全周期、全過程、全人群”的服務，將溫暖的健康守護送到居民家門口。

從“被動接診”到“主動守護”：全周期服務覆蓋人生每一步

“我們是最了解居民健康‘底細’的人。”徐佳詠介紹，徐涇的家庭醫生服務，從產婦上門訪視、新生兒建檔開始，便為孩子建立終身健康檔案，一路跟蹤生長發育、疫苗接種；所有簽約群體除可享受體檢報告單解讀、健康咨詢等基礎服務外，還可獲得延伸處方、代預約專家門診等“定制服務”。

針對行動不便的老人，團隊推出“家庭病床”服務，上門完成測血糖、護理等操作，讓“看病不出門”成為現實。“簽約后，我們根據居住地就近劃入片區，短信、微信、電話隨時響應需求。”徐佳詠說，每到節氣還會發提醒短信，“比如流感季教大家怎么防護，梅雨季提醒關節養護等”。與此同時，80歲以上常住居民若有需求，可享上門隨訪；每位家庭醫生每月至少2次到定點社區坐診，讓服務觸達“最后一米”。

“四葉草”聚能+名醫下沉：讓優質資源精準“落”到居民身邊

為提升服務針對性，中心創新推出“四葉草”服務模式——按高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病四類慢病劃分網格，每年開展4-6場科普講座、手工DIY等活動，拉近醫患距離。家庭醫生王雯婧對此深有體會：“我們辦過腹透患者家訪、名醫工作室講座，還幫長期咳嗽的居民快速轉診。”她舉例，一位居民CT發現胸部團塊影，恰逢呼吸科專家下沉坐診，團隊立即安排門診、住院檢查，次日通過“1+1+1簽約平臺”轉診至中山醫院青浦分院；后續家屬需轉瑞金醫院，平臺再次開通“綠色通道”。“像惡性腫瘤這類‘搶時間’的病，這套機制能省掉大量等待時間，少走彎路。”

此外，中心推動名醫、中醫專家下沉社區。蟠龍社區衛生服務站站長葉晴雯介紹：“我們服務站主打中醫特色，附近居民不用跑鎮上就能看中醫、做理療，還能預約上級醫院號源、互聯網配藥，特別受中老年人歡迎。”

“雙網融合”破壁壘：黨建紅引領健康藍，治理服務“雙向奔赴”

“健康守門”的背后，是徐涇鎮社區衛生服務中心以黨建為紐帶的創新探索。中心緊扣衛健系統“醫心惠民”項目，將家庭醫生服務深度融入社區綜合網格治理，構建4大綜合網格、36個家醫團隊服務矩陣，每個網格配備“黨員網格長+副網格長+N名家醫助理”，推動黨建、綜治、城管、衛生網格“多網合一”。

徐涇鎮社區衛生服務中心條線分管負責人潘蕾介紹，團隊常態化深入網格，提供簽約履約、老年健康管理、中醫適宜技術等服務；聯動二三級醫院資源下沉站點，年內新增簽約7000余人。在每個綜合網格，都可以看到家庭醫生團隊的身影：下鄉宣教中融入健康大講堂、慢病隨訪、失能老人家庭病床服務……

從“簽而有約”到“約而優服”，從“單點服務”到“網格聯動”，徐涇鎮社區衛生服務中心用“溫情+智慧”織密健康守護網。正如居民所說：“有了家庭醫生，就像家里多了個‘健康管家’，踏實！”

記者：張群

攝影：張群

編輯：陳卓

責任編輯：李艷麗（首席）

轉載請注明來自“綠色青浦”官方微信