高州市謝雞鎮“8·1”一般高處墜落事故調查報告
2025年8月1日早上6時50分左右,在高州市謝雞鎮義山工業園(廣東供銷高州農產品加工冷鏈物流產業園二期)發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。直接經濟損失122萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,高州市人民政府成立了由市委常委、常務副市長任組長,成員由市公安局、市司法局、市人社局、市住建局、市應急管理局、市供社、市總工會、謝雞鎮政府等有關人員組成的高州市謝雞鎮“8·1”一般高處墜落事故調查組。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下:
事故調查組經綜合分析認定:高州市謝雞鎮“8·1”一般高處墜落事故是一起因工人安全意識淡薄,未取得特種作業操作證(高處作業),在進行高處作業過程中,未按照規定正確佩戴使用安全帽和安全帶,從高處墜落造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)有關單位概況
1.紹興市順*聚氨酯有限公司(以下簡稱紹*公司),統一社會信用代碼:913306006795*;類型:有限責任公司(自然人投資或控股);法定代表人:邵*平;注冊資本:貳仟萬元整;成立日期:2008年8月12日;營業期限:2008年8月12日至長期;經營范圍:一般項目包括聚氨酯保溫材料生產、銷售及技術研發,新產品開發;冷庫保溫材料、異氰酸酯、原料助劑銷售(不含危險化學品及易制毒化學品);防水防腐保溫工程施工,機電設備安裝工程(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。許可項目包括貨物進出口;建設工程設計;各類工程建設活動。
相關證書:(1)建筑業企業資質證書,證書編號:D233*,資質類別及等級:電子與智能化工程專業承包貳級、防水防腐保溫工程專業承包壹級、消防設施工程專業承包壹級,有效期:2024年11月01日至2029年10月31日。(2)安全生產許可證,編號:(浙)JZ安許證字〔2020〕049297,許可范圍:建筑施工,有效期:2023年09月01日至2026年09月10日。
2.中建*局集團有限公司(以下簡稱中建*局),統一社會信用代碼:914200007570*;類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資);法定代表人:陳*國;注冊資本:壹佰伍拾叁億壹仟捌佰萬圓人民幣;成立日期:2003年12月29日;經營范圍包含各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術開發與轉讓、機械設備租賃、路橋建設,建筑工程、人防工程設計,商品混凝土的生產和批發;園林綠化工程;爆破作業設計施工(四級,有效期至2022年8月21日);建筑材料(設備)銷售;機電設備銷售;污水處理設備銷售及環保設備銷售。
(二)工程基本情況
2023年8月28日,中建*局與廣東天*農業發展有限公司(以下簡稱天*農業)就高州市農產品加工冷鏈物流產業園二期設計施工總承8包項目簽訂了《建設工程設計施工總承包合同》。項目開工后總承包單位中建三局通過正常招標流程于2024年4月20日與紹興公司簽訂了《高州農產品加工冷鏈物流產業園二期設計施工總承包項目聚氨酯發泡保溫專業分包合同》。根據專業分包合同中《工程保修缺陷責任》,本工程保修期限為2年,自整體工程竣工驗收合格之日起計算,如該工程在保修期內出現質量問題,乙方(紹興公司)在接到甲方(中建三局)維修通知后應當在24小時內派人前往維修處理。高州農產品加工冷鏈物流產業園二期設計施工總承包項目最終完工時間為2024年8月30日,中建*局于2024年11月11日完成安全終止監督,并于2025年1月20日辦理竣工驗收備案手續。
2025年7月20日,天*公司在中建*局回訪時,提出需要清潔內墻。中建三局于7月21日通知紹*公司于29日進場維保清潔,預計工期為5天。天*公司將此次內墻清潔于7月27日將冷庫一層內墻清潔工作通過移交單形式移交給中建三局,并要求總包單位落實作業申請制度,簽發了7月29日至8月3日的作業申請表。2025年7月29日,紹*公司在進行維保工作前,向中建三局提交了《高處作業審批表》,中建*局對其進行審批,表中明確作業類別為高處作業,作業部位為5,作業班組為內墻清理班組,監護人為沈*浩,作業起止時間為2025年7月29日至2025年8月3日,并填寫了登高車驗收表、內墻清理安全教育登記表、安全技術交底表。
事故發生時處于維保期,紹*公司正在進行內墻清潔的維保工作。
(三)事故有關人員基本情況
1.張*國,死者,男,58歲,漢族,居民身份證號碼:4105231967*******6,屬于紹*公司員工。
2.李*忠,男,51歲,漢族,居民身份證號碼:4105231974*******8,是事故現場的工人之一,屬于紹*公司員工。
3.李*恩,男,57歲,漢族,居民身份證號碼:3306211968*******7,是事故現場的帶隊隊長,屬于紹*公司員工。
4.沈*浩,男,28歲,漢族,居民身份證號碼:3306211997*******0,是紹*公司安排在施工現場的安全員,屬于紹*公司員工。具有安全生產考核合格證書,編號:浙建安C3(2020)0491150,職務:專職安全生產管理人員,有效期:2023年4月18日至2026年4月17日。
5.邵*平,男,48歲,漢族,居民身份證號碼:3306211977*******3,為紹*公司法定代表人。
(四)事故經過
2025年8月1日早上6時40分左右,張*國等人在廣東供銷天業冷鏈物流園內5號冷庫1層2號小庫門口集合準備上班。安全員沈*浩在給工人們開完班前會后,離開5號冷庫1層2號小庫。6時45分許,工人們開始作業。張*國和李*忠同時乘剪叉升降式高空作業平臺上升到離地面約4米的距離做內墻清洗工作,工作時張*國背對著李*忠,當時無監護人在現場進行監護。6時50分左右張*國突然從剪叉升降式高空作業平臺上墜落到地面。
安全員沈*浩和隊長李*恩知道消息后,從隔壁小庫趕過來,同時有工人撥打了120救援電話,大約過了20分鐘,120到達,經醫生到場搶救無效死亡。
(五)事故現場勘查情況
事故現場為高州市農產品加工冷鏈物流產業園二期(未投產狀態)的5號冷庫1層2號小庫內西北方向最左上角處,該小庫長51.6米,寬25米,高8.4米,為混凝土結構,沒有通電,沒有照明設備,作業時為臨時用電及照明。
現場有一輛剪叉升降式高空作業平臺,死者張*國安全帽跌落位置離身體較遠,安全繩一端系在死者身上,另一端在死者張*國手邊,安全繩完整無損,沒有系扣在剪叉升降式高空作業平臺上。據了解事故發生時,該剪叉升降式高空作業平臺作業高度約4米高,施工人員正在清洗內墻。
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(六)涉事機器情況
涉事機器為剪叉升降式高空作業平臺,產品型號為ZS0812HA,出廠日期為2023年1月29日,持有出廠合格證,平臺尺寸2490×1150mm,額定起重量450kg,起升高度8m,2024年11月26日進行了檢驗,結論判定為合格。紹*公司對該機器于2025年2月9日購買了“財產一切險”進行投保。
(七)人員傷亡和直接經濟損失情況
死者:張*國,死者,男,58歲,漢族,河南湯陰人,為紹*公司的施工工人。經高州市公安局法醫現場勘查,張*國符合高墜死亡特征。
本次事故造成的直接經濟損失為人民幣122萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
2025年8月1日7時許,高州市謝雞鎮政府向市應急管理局報告1名男子墜落受傷。市應急管理局接報后,立即組織人員趕赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市委、市政府總值班室及茂名市應急管理局。
(二)事故現場應急處置情況
事故發生后,作業現場人員陶曉明立即上報給紹*公司的帶隊隊長李*恩,然后馬上撥打了120急救電話和110報警電話。然后紹興公司和中建三局的相關人員分別向上級進行了匯報,并且趕赴現場。20分鐘后,120醫生到場檢查后宣布張*國已經死亡。
(三)善后情況
事發后,市應急管理局、市衛健局、謝雞鎮政府、謝雞派出所等相關職能部門先后到達事故現場開展應急救援和事故善后處置工作。2025年8月3日,紹興公司與死者家屬簽訂了《和解協議書》,一次性賠償死者家屬,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
(四)事故應急處置評估結論
經評估,本次事故相關人員能快速撥打120急救電話請求幫助,充分利用人力對傷者開展搶救;各職能部門能快速響應,及時控制處理事故。雖未能搶救回傷者,但能積極協調處理善后工作,沒有對社會造成較大的影響,本次事故應急救援處置及時、措施得當。
三、相關單位安全管理情況
(一)紹*公司。建立有全員安全生產責任制,制定有生產安全事故綜合應急預案、安全隱患排查治理制度,具有安全生產管理規章制度、安全生產操作規程和登高車安全操作規程。但紹興公司安全管理存在“形式化”,管理責任不落實,具體表現為:1.安全監管履職不到位。紹興公司安排專職安全員沈*浩作為高處作業的監護人,但該監護人并未落實全程監護,也未能確保作業人員嚴格按照操作規程進行作業;2.未落實安全生產規章制度。未對高處作業人員的高處作業證進行審查;3.對從業人員的安全生產教育和培訓不到位。(1)無年度計劃、組織考核、建檔管理培訓記錄,無高處作業培訓記錄,無三級安全教育培訓記錄;(2)安全生產教育和培訓實際記錄不完整,無法證明培訓的真實性。綜上,紹*公司安全管理職責未落實到位。
(二)中建*局。建立并健全了安全生產責任制,組織制定有高州農產品加工冷鏈物流產業園二期設計施工總承包項目的安全管理制度匯編、安全生產規章制度和操作規程、安全生產事故應急救援預案、風險分級管控與隱患排查治理方案、重大危險源及其控制計劃清單;制定并填寫有勞動用品發放表、新工人入場三級安全教育登記表、班組班前安全活動記錄、安全檢查及隱患整改記錄、旁站記錄等。根據分包合同附件7施工現場安全生產管理協議要求1,明確了紹*公司危險作業時,應當經過中建三局的批準,并辦理審批手續,在危險作業實施過程中,紹*公司應當安排專人進行全程監護,督促作業人員按章作業。綜上,中建*局履行了甲方的權責,安全管理職責落實到位。
1附件7《施工現場安全生產管理協議》(三)乙方的權責 進行受限空間作業、防護設施拆除、腳手架拆除作業、動火作業、爆破作業、起重機械安裝、拆除及頂升作業、建(構)筑物拆除作業、電梯井內施工作業、起重吊裝作業等危險作業時,應當經過甲方的批準,并辦理審批手續。危險作業實施過程中,乙方應當安排專人進行全程監護,督促作業人員按章作業。
四、事故原因
(一)直接原因
張*國,作為施工人員,安全生產意識淡薄,僅持有上海宏信設備工程有限公司頒發的設備操作培訓《高空作業車操作證》,未取得特種作業人員操作證(高處作業)就進行高處作業;對存在的高處作業危險性認識不足,進行清潔內墻作業時,未按規定正確佩戴使用安全帽和安全帶,從高處墜落,是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1.紹*公司現場管理不到位,在現場未開展事故隱患排查工作,未發現事故現場高處作業的安全隱患,未監督、教育施工人員按照使用規則正確佩戴使用勞動防護用品2,未及時發現并糾正施工人員未正確佩戴使用勞動防護用品的行為。
2.紹*公司未落實該公司的安全生產規章制度,未嚴格審查高處作業人員的高處作業證;未落實該公司的安全教育
和培訓計劃,教育培訓流于形式,建立的安全生產教育和培訓檔案不完善,未如實記錄安全生產教育和培訓的時長、參加人員以及考核結果等情況3。
2《中華人民共和國安全生產法》第四十五條 生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
3《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業。
第四款 生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案,如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。
五、相關監管部門履職情況
(一)謝雞鎮人民政府,是事發地的屬地政府,負責轄區內安全生產監督管理工作。今年以來,該鎮制訂了《關于印發謝雞鎮安全生產大檢查工作實施方案的通知》等相關文件,對義山工業園、成品油市場、各類企業、重載貨車通行等開展了專項行動,并在節日時期加強安全生產監管。謝雞鎮人民政府多次檢查事發工業園區,但未發現其存在事故安全隱患,對轄區內重點項目工程安全生產監管方面指導力量不足,工作存在疏忽之處。
(二)高州產業轉移工業園管理委員會,是涉事企業的監管部門。其安全生產工作職責為:受市政府和相關部門委托,在授權和委托范圍內行使相應監管權;協助相關部門做好園區的安全生產和環境保護工作;負責園區內公共設施的綜合監管工作;配合上級相關部門開展行政執法工作。2025年至今,園區管委會召開會議研究布置相關安全生產工作,并聯合金山街道辦、應急管理和消防等部門組織召集園區企業主要負責人召開安全生產工作會議和培訓。2025年工業園管委會對廣東供銷天業冷鏈物流園開展安全生產指導工作5次,下發1份安全隱患整改意見書,要求物流園現場負責人做好安全管理工作,務必落實到園內各企業主體責任,加強對現場施工安全監督管理。
據此認為,高州產業轉移工業園管理委員會已履行其工作職責。
六、事故相關責任人及企業的處理建議
根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見:
(一)對相關責任人的處理建議
1.張*國,作為施工人員,安全生產意識淡薄,對存在的高處作業危險性認識不足,作業時未按照勞動防護用品使用規則正確佩戴安全帽和安全帶,不慎從高處墜落,對事故負有直接責任,鑒于其已死不再追究其責任。
2.沈*浩,是紹*公司安排在施工現場的專職安全員,作為高處作業的監護人,未對現場高處作業人員的高處作業證進行審查,未能及時發現并糾正施工人員未正確佩戴使用勞動防護用品的行為,未及時排查生產安全事故隱患,對施工作業現場安全生產工作督導不力4,對這起事故的發生負有責任,建議由高州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定給予行政處罰。
4《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(五)檢查本單位的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;
3.邵*平,紹*公司法定代表人,作為公司安全生產第一責任人,未落實本單位組織制定的安全生產教育和培訓計劃,教育培訓流于形式;對外派施工人員的安全生產工作未進行督促、檢查,未及時消除生產安全事故隱患5,對本起事故發生負有責任,建議由高州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定給予行政處罰。
5《中華人民共和國安全生產法》第二十一條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;
(二)對責任單位的處理建議
紹*公司對外派施工人員作業的安全管理不到位,未落實該公司的安全生產規章制度,未嚴格審查高處作業人員的高處作業證,未能及時發現并糾正施工人員未正確佩戴使用勞動防護用品的行為;未落實該公司的安全教育和培訓計劃,教育培訓流于形式,未按公司的安全教育和培訓計劃開展教育培訓,建立的安全生產教育和培訓檔案不完善,未如實記錄安全生產教育和培訓的時長、參加人員以及考核結果等情況,對本起事故發生負有責任,建議由高州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定給予行政處罰。
(三)對有關部門處理建議
1.建議謝雞鎮黨委向中共高州市委作出書面檢討;
2.建議謝雞鎮政府向高州市人民政府作出書面檢查。
七、事故防范措施和整改建議
(一)紹*公司要舉一反三,深刻吸取事故教訓。召開事故專題會議,通報事故情況,認真分析事故原因,針對事故中暴露出的問題,采取整改措施,防范事故再次發生;要進一步落實安全生產主體責任,加強外派作業人員的安全管理,嚴格要求高處作業人員持證上崗,培養員工安全生產理念,強化員工日常安全教育培訓工作,要求施工人員作業時要正確佩戴勞動防護用品,不斷增強員工安全意識。
(二)謝雞鎮人民政府要召開事故警示教育會,吸取事故教訓,舉一反三。以安全生產治本攻堅三年行動為抓手,切實加強對轄區企業的安全生產監督管理,督促轄區企業嚴格遵守國家相關法律法規規定,及時查處企業安全生產中存在的安全隱患,規范企業的生產經營行為,切實將政府和部門的安全監管責任落實到位;督促相關企業嚴格履行企業安全生產主體責任,加強高處作業現場管理,同時,加強對轄區內的企業和建設工程單位高處作業安全宣傳工作。
(三)高州產業轉移工業園管理委員會要嚴把園區建設施工安全關口。嚴格要求企業落實安全生產責任制和安全生產規章制度,進一步夯實企業安全生產基礎,認真吸取事故教訓,抓好風險分析研判;要常態化開展高處作業專項排查整治,進一步加大對高處作業行為的監督檢查力度,強化風險源頭管控,要求企業以安全教育培訓、安全技術交底等方式加強高處作業人員培訓,切實規范高處作業生產行為,提升高處作業安全防范意識。同時,加大安全宣傳教育力度,督促相關企業認真吸取事故教訓,廣泛開展事故隱患自查自糾工作,要舉一反三,找準弄清本轄區內容易發生事故的關鍵風險點,重點環節,分類制定管控措施,杜絕各類生產安全事故的發生。
來源:高州市人民政府網
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