
一位剛剛分娩的新西蘭媽媽,產后幾周一直出現劇烈疼痛。
醫生告訴她,這是常見的產后并發癥,并給她開了抗生素和止痛藥,卻沒有得到緩解。
直到6周后,她體內“半條手臂”大小的醫用紗布被發現,原來分娩時醫生“忘記拿出來了”。
產后紗布被遺留在體內
這份醫療報告中,這位新西蘭媽媽被稱為A女士。
2021年,A女士在新西蘭一家公立醫院分娩。
最初由助產士負責,但由于產程進展緩慢,她被轉交給醫院產科團隊的住院醫生。
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醫生為A女士進行了會陰側切術,并在切口處使用了醫用紗布控制出血。
A女士的丈夫說,“分娩時,他們往我妻子的陰道里塞了很多醫用紗布,以止住當時撕裂造成的出血。”
縫合切口的過程中,醫生接到另一名病人的緊急呼叫,被迫暫時離開手術室。
當醫生回到手術室繼續縫合時,原本用于止血的紗布卻被遺忘在A女士體內。
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醫院當時缺乏針對“可能遺留物品”(retainable items,例如棉簽、紗布)計數和追蹤的制度,導致這一疏忽沒有被及時發現。
多次檢查沒有發現
產后,A女士感到疼痛難忍,助產士也進行了多次檢查,沒有發現問題。
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在A女士帶著孩子做6周檢查時,她的家庭醫生注意到她有異味和分泌物,疼痛、腹部痙攣、觸痛,且伴有感染。
醫生終于發現了殘留的醫用紗布,并用產鉗將其取出。
“我們在她的陰道內發現了一塊遺留的紗布,大小相當于半只手臂。取出時散發著惡臭。”
A女士說,她當時嚇得哭了起來,她害怕這會導致嚴重的疾病。
調查結果出爐,醫院道歉
衛生和殘疾事務副專員(HDC)針對此事進行了調查,今天,這則報告詳細描述了A女士的遭遇。
專員認定,新西蘭衛生部存在違反《健康和殘疾服務消費者權利法典》的行為,因為A女士“有權獲得以合理謹慎和技能提供的服務”。
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“歸根結底,新西蘭衛生部負有為患者提供合理護理標準的組織責任。在本案中,新西蘭衛生部未能履行這一責任。”
衛生和殘疾事務副專員Rose Wall說,這對A女士及其家人來說是一次“令人痛苦的經歷”。
A女士接受分娩手術的公立醫院婦產科的臨床主任與這對夫婦會面并表示道歉,保證此類事件不會再次發生。
負責的醫生當面道歉。之后,這A女士收到了正式道歉和后續治療,包括一次掃描檢查。
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新西蘭衛生部也接受了調查結果,“我們謹向A女士致以誠摯的歉意,對她在接受我們服務期間所受到的傷害深感抱歉。我們絕無意圖造成傷害。”
這起嚴重事件暴露了制度與流程漏洞,新西蘭衛生部制定并實施了產科紗布計數與追蹤,防止類似事情再次發生。
A女士則遭受了不必要的并發癥,并經歷了漫長的康復期。
ref:https://www.stuff.co.nz/nz-news/360910201/pad-bleeding-left-inside-woman-after-she-gave-birth-6-weeks
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