收藏！醫院8個科室病歷書寫參考（含癥狀描述和治療轉歸）

病歷書寫（含癥狀描述和治療轉歸），以下僅供參考：

心血管內科

• 穩定型心絞痛
• 慢性心力衰竭（NYHA心功能II-III級）

骨 科

• 股骨頸骨折
• 腰椎間盤突出癥

腎臟內科

• 原發性腎病綜合征
• 慢性腎衰竭（尿毒癥期）

神經內科

• 癲癇（全面性強直-陣攣發作）
• 特發性面神經麻痹（面神經炎）

心腦血管科

• 腦梗死（急性缺血性腦卒中）
• 急性ST段抬高型心肌梗死

呼吸系統

• 社區獲得性肺炎
• 慢性阻塞性肺疾病急性加重

消化系統

• 急性闌尾炎
• 慢性胃炎

婦 科

• 盆腔炎（Pelvic Inflammatory Disease, PID）
• 子宮肌瘤（Uterine Fibroids）

心血管內科

一、穩定型心絞痛

癥狀描述：患者于[起病時間，如3月前]開始在[誘因，如勞累、情緒激動、飽餐后]出現胸骨后或心前區壓榨性、悶脹性疼痛，范圍約[拳頭大小]，可向[左側肩臂、下頜等]放射，持續約[具體時間，如3-5分鐘]，休息或含服[藥物名稱，如硝酸甘油]后可在1-3分鐘內緩解。發作頻率約[具體頻率，如每周1-2次]，程度相似，無進行性加重。

治療轉歸：

• 治愈/控制：經抗血小板、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類藥物及生活方式干預后，患者心絞痛發作完全停止，日常活動量不受限，無心絞痛發作。復查運動負荷試驗陰性。
• 好轉：治療后患者心絞痛發作頻率較前減少（如減少≥50%），疼痛程度減輕，持續時間縮短，所需硝酸甘油用量減少。但仍于較劇烈活動時偶有發作。
• 未愈/加重：經規范藥物治療后，患者心絞痛發作頻率、程度及持續時間無改善，或進展為不穩定型心絞痛/心肌梗死。日?；顒訃乐厥芟?，復查心電圖出現動態缺血改變。
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二、慢性心力衰竭（NYHA心功能II-III級）

癥狀描述：患者有[基礎心臟病，如冠心病、高血壓性心臟病]病史[具體年數]年。近期于[起病時間，如1月來]出現活動耐力進行性下降，步行[具體距離，如500米]或上[具體樓層，如2層樓]即感呼吸困難、氣促、乏力，休息后可緩解。伴有[雙下肢對稱性凹陷性水腫、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽、咳白色泡沫痰、食欲不振等]。日?；顒用黠@受限。

治療轉歸：

• 穩定/控制：經利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、SGLT2抑制劑等規范抗心衰治療后，患者呼吸困難、水腫癥狀消失，夜間可平臥入睡，日常輕度至中度活動無不適。復查心臟超聲示左室射血分數（LVEF）較前提升，BNP/NT-proBNP水平降至正?；蝻@著下降。
• 好轉：治療后患者氣促、水腫癥狀較前減輕，活動耐力有所改善，但中強度活動后仍感不適。心功能改善1級（如從III級轉為II級），BNP/NT-proBNP水平下降但未達正常。
• 未愈/加重（急性失代償）：治療后癥狀無改善或反復因心衰加重入院，出現端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫表現，或出現心源性休克、惡性心律失常等嚴重并發癥。心臟超聲示LVEF進一步下降，心臟擴大，BNP/NT-proBNP水平持續升高。
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骨 科

一、股骨頸骨折

癥狀描述：患者于[受傷時間，如3小時前]因[受傷機制，如跌倒、扭傷]致[左側/右側]髖部疼痛、腫脹，活動受限，無法站立及行走?；贾蔥典型體征，如短縮、外旋畸形]。髖關節主動及被動活動均因疼痛而受限，活動時疼痛加劇，局部壓痛明顯。

治療轉歸：

• 治愈：經[手術治療，如閉合/切開復位內固定術、人工髖關節置換術]后，骨折達到解剖或功能復位，內固定牢固。患者髖部疼痛消失，切口愈合良好，可在助行器輔助下逐漸負重行走，復查X線片示骨折線模糊，有骨痂通過，關節功能基本恢復。
• 好轉：經保守治療（如牽引）或手術后，患者髖部疼痛減輕，可床上活動，但仍有輕度活動受限，不能完全負重。復查X線片示骨折對位對線尚可，骨折愈合中，但未達骨性愈合標準。
• 未愈/加重：治療后出現骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、內固定失敗或深部感染等并發癥?；颊叱掷m髖部疼痛，無法負重，關節功能嚴重障礙。復查X線片示骨折線清晰、股骨頭塌陷或內固定物松動/斷裂。
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二、腰椎間盤突出癥

癥狀描述：患者于[起病時間，如1周前]因[誘因，如彎腰搬物、久坐]后出現腰部疼痛，伴[左側/右側]下肢放射性疼痛、麻木，沿臀部、大腿后側、小腿后外側/前外側至足背/足底放射（坐骨神經分布區）?？人?、打噴嚏、排便時疼痛加劇，臥床休息可緩解。伴有[患肢感覺減退、肌力下降、直腿抬高試驗陽性等]。

治療轉歸：

• 治愈：經[保守治療，如絕對臥床、理療、藥物治療]或[手術治療，如椎間盤鏡髓核摘除術]后，患者腰腿痛癥狀完全消失，無麻木感，肌力及感覺恢復正常，直腿抬高試驗陰性，日常生活及工作不受影響。
• 好轉：經治療后患者腰腿部疼痛、麻木癥狀明顯減輕，但長時間行走或勞累后仍有不適，患肢肌力較前改善但未完全恢復正常?？蛇M行輕體力活動。
• 未愈/復發：經系統保守治療無效或手術后癥狀無緩解，或緩解后再次復發。患者腰腿痛癥狀持續存在，甚至加重，出現[馬尾神經受壓癥狀，如大小便障礙]或患肢肌肉萎縮等嚴重并發癥，需進一步手術治療。
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腎臟內科

一、原發性腎病綜合征

癥狀描述：患者于[起病時間，如1月前]開始出現雙眼瞼及雙下肢對稱性、凹陷性水腫，晨輕暮重，并進行性加重。伴尿中泡沫明顯增多，尿量較前減少。伴有[乏力、食欲減退、腹脹等伴隨癥狀]。無肉眼血尿、無關節痛、無皮疹。

治療轉歸：

• 治愈（完全緩解）：經[糖皮質激素/免疫抑制劑等]規范治療后，患者水腫完全消退，尿量恢復正常。復查24小時尿蛋白定量降至<0.3g，血清白蛋白及血脂恢復正常，尿常規蛋白轉陰。
• 好轉（部分緩解）：治療后患者水腫減輕，但活動后仍有輕度浮腫。復查24小時尿蛋白定量較治療前下降>50%，但仍在0.3-3.5g之間，血清白蛋白較前回升但未達正常，血脂有所改善。
• 未愈（激素抵抗/依賴）：經足量、足療程激素或免疫抑制劑治療后，患者水腫及蛋白尿無明顯改善，或減藥過程中反復復發。24小時尿蛋白定量持續>3.5g，出現[腎功能進行性下降、血栓、嚴重感染等]并發癥。
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二、慢性腎衰竭（尿毒癥期）

癥狀描述：患者有[慢性腎臟病基礎病，如慢性腎炎/糖尿病腎病]病史[具體年數]年，平時間斷有[乏力、食欲不振]。近期上述癥狀加重，出現明顯的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，食欲極度缺乏。伴有[皮膚瘙癢、口中氨味、夜尿增多/尿量減少]。出現[活動后氣促、胸悶（與心衰、貧血相關）、骨痛等]尿毒癥全身癥狀。

治療轉歸：

• 穩定（替代治療下）：開始規律的腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析）后，患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等癥狀消失，食欲改善，尿毒癥毒素得到有效清除，內環境穩定，貧血及電解質紊亂得到糾正，可進行一般日?；顒印?/li>
• 好轉（保守治療下）：經低蛋白飲食、糾正酸中毒及電解質紊亂、改善貧血、排毒等保守治療后，患者消化道癥狀及乏力感較前減輕，但腎功能無法恢復，仍需準備腎臟替代治療。
• 未愈/加重：未接受或無法耐受替代治療，或治療不充分，患者尿毒癥癥狀持續存在并加重，出現[嚴重心力衰竭、高鉀血癥、尿毒癥腦病、消化道出血等]嚴重并發癥，甚至死亡。
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神經內科

一、癲癇（全面性強直-陣攣發作）

癥狀描述：患者于[起病時間，如活動中/睡眠中]突然出現意識喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢先強直后陣攣性抽搐，持續約[具體時間，如1-3分鐘]后自行緩解。發作時伴有[大小便失禁、舌咬傷等]。發作后患者感[頭痛、乏力、肌肉酸痛]，對發作過程不能回憶。此次發作[為首次發作/較既往發作頻率增加、持續時間延長等]。

治療轉歸：

• 治愈/控制：經規范抗癲癇藥物治療后，患者無癲癇臨床發作，無相關不適主訴。復查腦電圖未見癲癇樣放電，日常生活及工作不受影響。
• 好轉：治療后患者癲癇發作頻率較前顯著減少（如減少≥50%），發作持續時間縮短，程度減輕。但偶有[先兆發作/局灶性發作等]，復查腦電圖仍偶見癲癇樣放電。
• 未愈/難治性：經足量、足療程的兩種及以上抗癲癇藥物治療后，患者發作頻率無明顯減少或反而增加，出現癲癇持續狀態等嚴重情況。復查腦電圖仍有頻繁癲癇樣放電，嚴重影響生活質量。
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二、特發性面神經麻痹（面神經炎）

癥狀描述：患者于[起病時間，如晨起時/1天前]突然發現[左側/右側]面部板滯、麻木，額紋消失，不能皺眉、蹙額，眼瞼閉合不全，迎風流淚。伴有鼻唇溝變淺，口角歪向[健側]，鼓腮、吹口哨時漏氣。進食時食物易滯留于[患側]齒頰間?？砂橛衃患側耳后疼痛、聽覺過敏等]。

治療轉歸：

• 治愈：經糖皮質激素、抗病毒、營養神經及康復治療后，患者面部外觀恢復正常，額紋對稱，可自如完成皺眉、閉眼、示齒等動作，無口角歪斜。
• 好轉：治療后患者面部肌肉功能部分恢復，眼瞼閉合較前改善，鼻唇溝加深，但仍有[輕度口角歪斜/閉眼力稍弱/示齒時口角不對稱稍明顯]等后遺表現。
• 未愈：經治療后患者面部肌肉功能無明顯恢復，遺留嚴重的眼瞼閉合不全、口角歪斜，甚至出現[面部肌肉痙攣、聯帶運動等后遺癥]，影響外觀及功能。
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心腦血管科

一、腦梗死（急性缺血性腦卒中）

癥狀描述：患者于[起病時間，如4小時前]在[誘因，如起床時、活動中]突然出現[一側肢體無力/麻木，描述具體部位如左側上肢和下肢]，行走不穩，口角歪斜，言語不清或不能理解他人言語?？砂橛衃頭暈、視物模糊、意識障礙等伴隨癥狀]。癥狀在[時間，如數分鐘至數小時]內達到高峰。

治療轉歸：

• 治愈/基本痊愈：經急性期靜脈溶栓或血管內取栓治療及后續康復，患者神經功能缺損癥狀基本消失，肌力、感覺、語言功能恢復至發病前水平，日常生活完全自理。復查頭顱MRI/DWI顯示梗死灶消失或明顯縮小，NIHSS評分（美國國立衛生研究院卒中量表）為0-1分。
• 好轉：經抗血小板、改善腦循環、營養神經及康復訓練后，患者肢體無力、言語不清等癥狀明顯改善，但遺留輕度功能障礙，如[輕微跛行、精細動作稍差、言語稍遲緩等]。日常生活大部分自理，復查頭顱MRI示梗死灶軟化，NIHSS評分較入院時顯著下降。
• 未愈/加重：因錯過時間窗或無適應癥未能行再通治療，或治療后血管再通失敗，患者神經功能缺損癥狀無改善或繼續進展，出現大面積腦梗死、腦疝、肺部感染等嚴重并發癥。遺留重度殘疾（如偏癱、失語、長期臥床），生活不能自理，或死亡。復查頭顱CT/MRI提示梗死范圍擴大，伴有中線移位等。
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二、急性ST段抬高型心肌梗死

癥狀描述：患者于[起病時間，如2小時前]在[誘因，如安靜狀態、勞累后、情緒激動時]突然出現胸骨后或心前區壓榨性疼痛，范圍約[手掌大小]，疼痛向[左側肩背部、左上肢、下頜、咽部等]放射，伴有胸悶、窒息感、大汗淋漓及惡心、嘔吐。疼痛持續不緩解，含服[藥物名稱，如硝酸甘油]無效。伴有[呼吸困難、瀕死感、面色蒼白等伴隨癥狀]。

治療轉歸：

• 治愈（臨床治愈）：經急診冠狀動脈介入治療（PCI）或溶栓治療，成功開通梗死相關血管后，患者胸痛癥狀完全消失，無心力衰竭、心律失常等并發癥。復查心電圖ST段回落至基線，心肌酶譜（如肌鈣蛋白）動態演變至正常范圍，心臟超聲提示梗死區域室壁運動無明顯異常或輕度異常。
• 好轉：經治療后患者胸痛癥狀緩解，但仍偶有胸悶、活動后氣促。復查心電圖遺留病理性Q波，心肌酶譜下降但未完全正常，心臟超聲提示梗死區域室壁運動減弱，心功能（左室射血分數）部分恢復。
• 未愈/加重：治療后血管未再通或出現再閉塞，患者胸痛持續或加重，出現急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等嚴重并發癥，甚至死亡。復查心電圖ST段持續抬高或出現新的梗死圖形，心肌酶譜持續升高，心功能嚴重受損。
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呼吸系統

一、社區獲得性肺炎

癥狀描述：患者于[起病時間，如3天前]開始出現咳嗽、咳痰，痰液呈[鐵銹色痰/黃膿痰/白色粘痰等，描述性狀及量]，伴發熱，體溫最高達[具體溫度，如39.0℃]，多為[熱型，如稽留熱、弛張熱]。伴有[寒戰、胸痛、呼吸困難、乏力等伴隨癥狀]。此次發作較既往[如程度加重、新發癥狀等]，自服[藥物名稱，如頭孢類抗生素、退燒藥]后緩解不明顯。

治療轉歸：

• 治愈：經敏感抗生素抗感染、祛痰、對癥支持治療后，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀消失，無胸痛、呼吸困難。復查胸部X線或CT提示肺部炎癥完全吸收，血常規、C反應蛋白等感染指標恢復正常。
• 好轉：治療后患者體溫下降，咳嗽、咳痰程度減輕，痰液變稀薄、易咳出，呼吸困難較前緩解。復查胸部影像學提示肺部炎癥較前明顯吸收，但仍[存在部分病灶描述，如局部紋理增粗、少許條索影等]，感染指標較前下降但未完全正常。
• 未愈：經經驗性抗生素治療后，患者發熱、咳嗽、咳痰等癥狀無改善或加重，出現呼吸衰竭等并發癥。復查胸部影像學提示肺部炎癥范圍擴大，或出現空洞、胸腔積液等，感染指標持續升高，需調整治療方案或升級抗生素。
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二、慢性阻塞性肺疾病急性加重

癥狀描述：患者有[慢性阻塞性肺疾病]病史[具體年數]年，平時間斷咳嗽、咳痰，活動后氣促。此次于[起病時間，如5天前]因[誘因，如受涼、感染等]后出現咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈[膿性痰/粘稠痰]，顏色[黃色/綠色]。呼吸困難明顯加重，平地行走或靜息狀態下即感氣促，伴有[喘息、胸悶、口唇發紺等伴隨癥狀]。日常活動嚴重受限。

治療轉歸：

• 治愈（臨床控制）：經支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗感染（如有感染證據）、氧療等綜合治療后，患者咳嗽、咳痰、呼吸困難恢復至急性加重前的穩定狀態。痰液性質、量恢復正常，靜息狀態下無喘息、發紺。復查血常規、血氣分析恢復正常。
• 好轉：治療后患者氣促癥狀較急性期減輕，咳嗽、咳痰有所緩解，痰液較前易咳出。日常活動耐力較急性期改善，但未完全恢復至平素穩定水平。仍需持續使用藥物維持治療。
• 未愈：經積極治療后，患者呼吸困難等癥狀無明顯改善，甚至進展為呼吸衰竭，需無創或有創機械通氣支持。出現肺源性心臟病、心力衰竭等嚴重并發癥，病情危重。
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消化系統

一、急性闌尾炎

癥狀描述：患者于[起病時間，如6小時前]開始出現上腹部或臍周隱痛，后疼痛轉移并固定于右下腹，呈持續性鈍痛或脹痛，陣發性加劇，難以忍受。疼痛在行走、咳嗽時加重。此次發作伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量少，無咖啡樣液。伴食欲減退，有[發熱/無畏寒發熱]及[腹瀉/便秘]。

治療轉歸：

• 治愈：經闌尾切除術治療后，患者腹痛癥狀完全消失，體溫恢復正常，無惡心、嘔吐等不適。切口愈合良好，復查血常規提示白細胞計數及中性粒細胞百分比恢復正常。
• 好轉：經抗生素保守治療后，患者右下腹疼痛程度減輕，體溫下降，惡心、嘔吐癥狀緩解。復查血常規提示感染指標較前下降，但仍存在右下腹輕度深壓痛，B超提示闌尾周圍滲出較前吸收。
• 未愈：經保守治療后，患者腹痛癥狀無緩解或加重，范圍擴大，體溫持續升高，甚至出現全腹壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。復查血常規提示感染指標持續升高，影像學檢查提示闌尾膿腫形成或穿孔，需中轉手術治療。
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二、慢性胃炎

癥狀描述：患者于[起病時間，如數月或數年前]開始出現上腹部[不適、隱痛、飽脹感]，疼痛無顯著節律性，多于[餐后/進食不當后]出現或加重。癥狀時輕時重，呈慢性經過。伴有[噯氣、反酸、惡心、食欲不振、消化不良等伴隨癥狀]。無放射痛，可因[飲食不節、情緒波動、勞累等]誘發或加重。

治療轉歸：

• 治愈/臨床控制：經抑酸、保護胃黏膜、促動力、根除幽門螺桿菌（如陽性）及生活方式調整后，患者上腹部不適、疼痛、飽脹等癥狀完全消失，無噯氣、反酸等不適，食欲恢復正常。復查胃鏡提示黏膜炎癥明顯消退，充血、水腫消失，幽門螺桿菌檢測陰性。
• 好轉：治療后患者上腹部癥狀發作頻率減少，程度減輕，但仍于飲食不當時偶有[上腹隱痛、飽脹感]。復查胃鏡提示黏膜炎癥較前改善，但仍存在[局部充血、糜爛或白相增多等描述]。
• 未愈：經系統治療后，患者臨床癥狀無明顯改善，或反復發作，持續存在上腹部不適、食欲不振等癥狀。復查胃鏡提示胃黏膜炎癥無明顯變化，或進展為萎縮、腸化，幽門螺桿菌檢測仍為陽性（如未成功根除）。
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婦 科

一、盆腔炎（Pelvic Inflammatory Disease, PID）

癥狀描述：
患者于[起病時間，如1周前]開始出現下腹部疼痛，呈持續性鈍痛，活動或性交后加重，疼痛性質為脹痛或刺痛，可忍受，每次發作持續[數小時至數天]，可自行緩解或服用[藥物名稱，如抗生素（頭孢曲松聯合多西環素）]后緩解。此次發作較既往程度加重，發作頻率增加，伴發熱（體溫可達38.5℃）、陰道分泌物增多、異味，及性交痛；分泌物為膿性、量中等，有時帶血絲。

治療轉歸：

• 治愈：經規范抗生素治療（如頭孢曲松聯合多西環素）及休息后，患者下腹部疼痛癥狀消失，無發熱、陰道分泌物異常等不適，復查盆腔檢查提示無壓痛、附件區無增厚，實驗室檢查（如血常規、C反應蛋白）恢復正常，影像學檢查（如B超）顯示盆腔無積液或膿腫。
• 好轉：治療后患者下腹部疼痛程度減輕，發作頻率減少，陰道分泌物較前改善，復查盆腔檢查示壓痛減輕，但仍存在輕微下腹不適，B超提示盆腔積液較前減少。
• 未愈：經治療后患者下腹部疼痛癥狀無明顯改善，仍有發熱、陰道分泌物異常，復查盆腔檢查提示壓痛明顯，附件區增厚，實驗室檢查異常（如白細胞計數升高），B超顯示盆腔積液或膿腫未吸收甚至加重。
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二、子宮肌瘤（Uterine Fibroids）

癥狀描述：
患者于[起病時間，如3個月前]開始出現月經量增多、經期延長（從5天延長至10天），呈規律性但量多，伴有下腹部脹痛和壓迫感，疼痛性質為鈍痛，可忍受，每次月經期持續[7-10天]，可自行緩解或服用[藥物名稱，如非甾體抗炎藥（布洛芬）]后緩解。此次發作較既往月經量進一步增多、疼痛加重，伴尿頻、便秘及乏力（提示貧血），無發熱或陰道異常出血。

治療轉歸：

• 治愈：經手術治療（如子宮肌瘤剔除術或子宮切除術）或藥物治療（如GnRH激動劑）后，患者月經量恢復正常，無下腹部疼痛及壓迫癥狀，復查B超提示肌瘤消失，血紅蛋白水平恢復正常（貧血糾正）。
• 好轉：治療后患者月經量減少，疼痛減輕，壓迫癥狀緩解，復查B超示肌瘤縮?。ㄈ珞w積減少50%），但仍存在較小肌瘤（直徑<3cm），血紅蛋白水平改善但未完全正常。
• 未愈：經治療后患者癥狀無明顯改善，月經量仍多，疼痛持續，復查B超提示肌瘤無明顯變化或增大（如體積增加），血紅蛋白水平低（貧血未糾正），需進一步干預。
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