全國一盤棋，結算再提速：醫保即時結算改革向縱深推進

醫保結算速度，是衡量醫療保障服務水平與治理效能的一把關鍵標尺。為深入貫徹落實二十屆四中全會關于“促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理”的戰略部署，在國家醫療保障局的統一領導下，一場以“即時結算”為核心的醫保服務改革正在全面深化。這項改革旨在打通醫?；饟芨兜摹白詈笠还铩保瑢⑨t保基金更快、更準地賦能于醫療機構與醫藥產業，是回應民生關切、激發市場活力、推進國家治理體系和治理能力現代化在醫保領域的具體行動。

思想引領——深刻把握即時結算改革的“三個需要”

醫?；鸺磿r結算改革并非簡單的技術優化或流程調整，而是關乎醫療保障事業高質量發展的戰略性抉擇，需要全體醫保人深刻領會其背后的核心要義。10月29日，《中國醫療保險》雜志社在重慶召開了醫保新視界第四期研討會——“創新·協同·可持續一醫?；鸺磿r結算改革”，國家醫保局醫保中心副主任隆學文在致辭中講道“推進醫保基金即時結算改革不僅是深化改革之需，也是強化賦能之需，更是自我革命之需”。

一是深化改革之需。即時結算改革是深化醫療保障制度改革，特別是支付方式改革的關鍵一環，是通向更高效率、更優治理的必經之路。其核心價值在于激活“醫保新質生產力”。隨著醫?；鹨幠U大至年收支約6萬億元，其巨大的資金流已成為影響經濟社會發展的重要變量。通過推動結算從“按月”到“按日”的即時化變革，能極大釋放資金流轉效率，為“三醫”協同注入強勁動能。

二是強化賦能之需。醫?；鸺仁潜Ｕ先嗣袢罕娀踞t療需求的“救命錢”，也是推動醫藥衛生行業持續發展的“賦能金”。二十屆四中全會強調，要在發展中保障和改善民生，在滿足民生需求中拓展發展空間，即時結算正是實現這一要求的具體實踐。通過加速資金流、信息流和業務流的循環速度，壓縮結算周期，為符合條件的定點醫藥機構提供了持續、穩定的資金“活水”，這直接降低了醫藥企業的運營成本和財務風險，使它們能將更多資源投入于技術創新與服務提升。

三是自我革命之需。推進即時結算，是對醫保系統自身傳統工作模式和權力運行方式的一次“刀刃向內”的自我革命。這不僅是業務升級，更是政治責任和權力約束的體現。全體醫保人主動加壓，提出更高要求的即時結算改革，這本身就是一場深刻的自我革命，是用更高的“辛苦指數”來換取醫藥機構的“發展指數”和參保群眾的“滿意指數”。

全國成效與地方實踐——即時結算的“深度”探索

醫?；鸺磿r結算改革已從地方探索走向全國推進。2025年1月9日，國家醫保局印發《關于推進基本醫?；鸺磿r結算改革的通知》，這一改革在全國正式拉開序幕。10月16日，又再次印發《關于全面推進醫?；鸺磿r結算工作的通知》，明確提出在全國范圍內加快醫?；鹋c定點醫療機構的結算速度，從根本上緩解醫療機構的資金運轉壓力。

根據國家醫保局的統一部署，2025年底前，全國所有統籌地區都必須啟動這項工作，不留任何死角。到2026年底，改革將實現質的飛躍——即時結算資金要占到本地醫?；鹪陆Y算資金的80%以上，開通即時結算的定點醫療機構占比同樣要達到80%以上。

據隆學文在會上介紹，截至目前，全國所有統籌地區均已啟動開展即時結算，改革進展遠超預期，今年1-8月已撥付即時結算金額8120億元，覆蓋定點醫藥機構59.36萬家，其中定點醫療機構26.49萬家，定點零售藥店覆蓋32.87萬家。

具體來看，各統籌地區根據本地實際情況，探索出多種推進即時結算的有效模式，不僅結算效率提升，也注重發揮賦能金作用，各具亮點和特色。

重慶市醫療保障局醫療保障事務中心副主任周召林在會議上分享了重慶實踐，其中一個突出亮點是賦予了醫藥機構充分的自主選擇權，它們可以根據自身的業務規模和經營節奏，自主選擇按日、周或半月等不同的周期申請即時結算。這種柔性管理策略，顯著提升了政策的包容性和適應性。

江蘇鹽城作為國家醫?；鸺磿r結算的試點城市，更是將全業務場景納入即時結算改革中。據鹽城市醫療保障局副局長惠恒松介紹，目前，鹽城市144家納入即時結算的醫藥機構（含89家二級以上醫療機構、55家國談藥“雙通道”定點藥店），職工醫保、居民醫保、大病保險等全業務場景均可享受此便利。

在提升結算效率的同時，新政策落地需要同樣注重醫?；鸬陌踩O管，各地在追求效率的同時，也圍繞著如何筑牢基金安全防線，展開了一系列各具特色的監管實踐。比如，內蒙古赤峰市建立起市、旗縣區、定點機構三級聯動監測機制，采用“系統自動篩查+專業人工復核”雙重校驗，嚴格執行“支付失敗、費用異常、預付資金問題”三類拒付規則。安徽淮北突破固有思維，變“先審后付”為“現付后審”。依托信息技術，在不改造醫院系統前提下，實現數據自動交互與“T+1”撥付。

總之，醫?；鸺磿r結算改革于民——直接的成效是解決了群眾“墊資跑腿”的痛點；于醫——有效紓解了醫療機構的資金周轉壓力；于管——即時結算改革推動了醫?；鸸芾硐蚓毣?、規范化方向發展。

勇闖“深水區”——擴容提質與協同攻堅

即時結算改革在取得顯著成效的同時，也已步入“深水區”。要推動改革從“有沒有”向“好不好”、“優不優”轉變，必須清醒認識到前行道路上的挑戰。具體如下：

一是服務網絡的“末梢”尚未完全打通。雖然二級及以上大中型醫療機構已基本實現全覆蓋，但廣大的一級及以下基層醫療衛生機構、社區衛生服務站和零售藥店的接入率仍有提升空間，在一定程度上影響了改革紅利的普惠性。

二是基金與業務的“全鏈條”覆蓋仍在攻堅。目前，即時結算主要集中于基本醫療保險基金。而作為民生保障重要托底力量的大病保險、醫療救助等基金，因其統籌層級、政策體系和結算流程更為復雜，將其無縫納入即時結算系統尚處于探索階段，未能形成完整的保障閉環。

三是基金安全監管面臨“以快制快”的新考驗。結算周期大幅壓縮后，留給人工審核與糾錯的時間相應減少。這要求監管必須從事后查處向事中干預、事前預警轉型，對全國醫保信息平臺的智能監控能力、大數據風控模型以及經辦機構的內控管理水平都提出了前所未有的高要求。

四是地區間推進力度與基礎存在“溫差”。由于各地經濟發展水平、信息化基礎與經辦能力存在差異，改革推進呈現出不平衡的態勢。部分基礎較好的地區不斷刷新支付速度，而一些地區仍在努力擴大覆蓋面的初級階段。

面對挑戰，國家醫保部門已明確目標。國家醫保局近期印發的《關于全面推進醫?；鸺磿r結算改革擴面提質的通知》確立了“三個目標”，指引全國步調一致向前進。

目標一“全覆蓋”：確保改革無死角。今年年底前，全國所有統籌地區都必須實質性開展即時結算工作。

目標二“擴基金”：構建保障一體化。在鞏固職工和居民基本醫保主陣地的基礎上，全力推動大病保險、醫療救助等基金納入即時結算范圍。還要探索推進大病保險、醫療救助基金，還覆蓋門診、門慢特、住院、生育等，并有條件地將異地就醫費用納入。

目標三“兩個80%”：量化提質硬指標。設定到2026年底，即時結算資金占本地醫保基金月結算資金的比例要達到80%以上，且開通即時結算的定點醫療機構占比也要超過80%。

實現這“三個目標”，單一部門的孤軍奮戰難以為繼，正如隆學文所強調的“加強協同配合，形成工作合力”。即時結算涉及多方主體，要進一步做好與財政、衛生健康等部門的協同，與定點醫藥機構的溝通。他強調要建立常態化溝通協調機制，及時解決工作推進中遇到的困難和問題，確保改革平穩有序推進。

結語：當前，我們正處在“十五五”規劃承前啟后的關鍵時期，醫療保障工作作為一項融合了政治、經濟、社會、技術屬性的綜合性工程，其重要性愈發凸顯。推進即時結算改革，已然成為我們踐行以人民為中心發展思想、賦能醫藥行業高質量發展、助力中國式現代化建設的必然選擇和關鍵一招。

前路漫漫，行則將至。

作者 | 鯨魚 舒笙

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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