從優化中看趨勢，醫保支付改革一直在路上——

2019-2021年，是我國醫保支付方式改革“三年試點”時期，也是改革的“探路”階段，目的是通過小范圍試點驗證DRG和DIP兩種付費模式的可行性。2022-2024年，國家醫保局又提出“三年行動計劃”，也使我國正式進入改革“推廣”階段。步入2025年，國家醫保局于8月正式印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），標志著我國醫保支付方式改革進入“深化”階段。根據《辦法》要求，國家建立按病種付費分組方案動態調整機制，原則上每兩年調整一次，使醫保支付更好地適應臨床技術進步和醫療需求變化。

打造按病種付費“全國通用語言”

11月13日，由首都醫科大學國家醫療保障研究院和浙江省醫療保障研究會共同主辦的第三屆醫保支付改革大會，在浙江杭州順利召開。此次大會，不僅凝聚了行業智慧、統一改革步調，更是向大眾傳播了先進的改革理念，還為醫保部門、醫療機構和專家學者搭建了一個高層次的交流平臺。毫無疑問，醫保支付改革區別于其他改革，在深化過程中兼具專業性、復雜性和系統性特征，面臨諸多現實挑戰，這就需要持續凝聚各方共識、匯聚多元力量，協同破解改革難題，推動醫保支付改革向更深層次、更高質量邁進。

為滿足數據更新、編碼升級等客觀要求，更好地契合臨床實踐和推動醫療技術進步，國家醫保局于2024年7月23日印發《按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號），新版分組落地執行，更好地發揮了對地方分組方案/病種庫和關鍵機制建設的規范、指導作用。

經過六年的探索實踐，按病種付費改革實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一的跨越。截至目前，按病種付費已基本覆蓋全部醫保統籌地區，在提升醫?；鹗褂眯省⒁幏夺t療服務行為、減輕群眾就醫負擔等方面發揮了積極作用，也充分體現了醫保支付方式改革堅持尊重臨床客觀實際，踐行“來自臨床、尊重臨床、服務臨床、引導臨床”的理念。國家醫保局黨組成員、副局長李滔在大會上發言：持續鞏固住院服務按病種付費改革成果，動態調整分組方案，更好回應臨床關切。健全完善支付改革配套機制，探索推進DRG和DIP融合發展，積極穩妥推進符合門診服務、中醫藥服務特點的支付方式，探索與長期住院支付方式相銜接，形成多元支付體系。

一方面，《辦法》對按病種付費有關政策、關鍵技術、核心要素、配套措施等進行了明確，并且突出了三個方面的規范：規范總額預算管理、規范分組方案制定和調整、規范核心要素和配套措施，為打造按病種付費“全國通用語言”奠定了制度基礎。

另一方面，根據《辦法》規定，我國要建立起按病種付費分組方案動態調整機制，原則上每兩年調整一次，使醫保支付更好地適應臨床技術進步和醫療需求變化。事實上，國家醫保局成立后，醫保支付方式改革一直在動態推進和優化，所體現的不僅僅是技術參數的調整，更體現了深層次的理念轉變。首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長應亞珍在第三屆醫保支付改革大會上講道：支付體系設計的深層次理念在于“有能力診治疾病、有動力預防疾病、有合力促進健康”。這也就是說，隨著醫療技術、醫藥創新發展的迭代，醫保必須持續動態完善支付和分配機制，從“醫保單干”到“多方協同”，共同保障人民健康。

隨著《辦法》的實施和分組方案的調整優化，筆者認為，未來醫保支付改革將更加注重：臨床合理性：分組方案將更貼合醫療實際，準確反映疾病復雜程度和資源消耗差異；政策協同性：醫保支付與藥品耗材集采、醫療服務價格改革等政策的協同性將不斷增強；基金使用效率：在基金總額有限的情況下，通過優化支付方式提高基金使用效率，維護參保人健康權益。

探索符合中醫藥發展規律的支付路徑

中醫藥因其獨特的理論體系和診療模式，一直是醫保支付的難點。針對中醫醫療服務來講，傳統的中醫醫療服務仍主要采用按項目付費方式，難以充分體現中醫藥的獨特價值。

2025年10月9日，國家醫保局與國家中醫藥管理局共同推動中醫優勢病種按病種付費改革試點正式啟動，遴選15個左右省份或地級市開展試點，用2-3年的時間先行先試積累一批中醫藥醫保支付改革經驗，并逐步向全國推廣。

其改革的核心框架涵蓋了病種遴選、支付標準、試點范圍等關鍵要素。在病種遴選上，試點病種必須滿足中醫優勢明顯、臨床路徑清晰、診療方案成熟、質量安全可控等基本條件。目前，我國并沒有統一的中醫優勢病種目錄，比如，廣州市遴選出169個中醫優勢病種，云南省首批遴選出11個中醫優勢病種，但據相關人士介紹，正積極推進這項工作。

在支付標準確定上，其關鍵點在于支付標準不低于試點前水平。支付標準制定需充分考慮了歷史費用數據和不同治療方式的特點。對于外科類中醫優勢病種，支付標準可參照對應的西醫病種標準；對于內科類病種，則綜合考慮歷史費用數據與西醫保守治療標準。比如，云南省規定，在DRG付費基礎上，遴選出的病種支付標準可在原費率上提高10%-20%，顯著體現了對中醫藥服務的政策支持。

在試點范圍上，將綜合考慮地域分布、中醫藥服務基礎、醫保管理能力等因素，在全國范圍內遴選約15個具備條件的省份或地級市。據國家中醫藥管理局中西醫結合與少數民族醫藥司負責同志在第三屆醫保支付改革大會上介紹“原則上每個省份不超過1個試點，以省為單位申報試點的，全省需統一中醫優勢病種目錄”。

將醫保支付改革紅利延伸至門診

我國基本醫療保險制度建立初期，在“?；尽⒌退?、全覆蓋”原則下，門診與住院分離，統籌基金主要保障住院和門診大病，普通門診和藥品費用則由個人賬戶承擔，但僅靠個人賬戶支付門診費用存在資金使用效率低、共濟性差的問題。并且隨著住院支付方式改革的快速推進，住院費用增速得以有效控制，而門診費用快速攀升。

在醫?；鹗罩Ьo平衡的狀態下，探索實行門診醫保支付方式改革至關重要。毋庸置疑，目前我國門診醫保支付方式改革正處于關鍵轉型期，根據多地實踐看，門診支付正逐步擺脫傳統按項目付費的單一模式，向多元化支付方向穩步推進。

2025年8月，廣東省醫療保障局發布《關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》，決定自2026年1月1日起，全省實施普通門診按人頭付費支付方式改革。政策明確要求：向老年患者和兒童患者傾斜、與家庭醫生簽約服務相銜接、探索按就診人頭點數付費，有條件的地區可探索實施普通門診統籌基金總額預算下，按門診就診人頭點數付費等。

另一試點模式如浙江金華APG模式，融合“按人頭包干”與“病組點數法”，對普通門診實行按人頭預付，對復雜門診病例（如手術、急癥）按APG病組分組支付，依據疾病復雜度和資源消耗賦予點數。與廣東的相同點在于，同樣根據老年、兒童患者比例動態調整人頭費標準，避免醫療機構推諉高風險人群。

綜合來看，現代醫保支付方式改革呈現出一些清晰的趨勢：從“買單”到“買價值”：改革的核心目標不再是簡單地控制費用，而是購買“健康”和“療效”。無論是為功能改善付費，還是激勵醫院收治疑難重癥，都體現了這一價值導向。從“一刀切”到“精準化”：改革方案越來越精細化，針對不同疾病、不同?？啤⒉煌墑e的醫療機構，采取差異化的支付政策，以更好地契合臨床規律和醫院實際。從“醫保單干”到“多方協同”：成功的改革離不開醫保部門、衛生健康部門、醫療機構乃至參保人的良性互動。數據共享、談判協商、經驗交流也是推動改革深化的關鍵潤滑劑。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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