質控報告丨高血壓達標中心質控報告（2024）

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蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院高血壓達標中心專家委員會. 高血壓達標中心質控報告(2024)[J]. 中國介入心臟病學雜志,2025,33(9):491-499.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2025.09.002.

通信作者：

孫寧玲，Email：sunnl@263.net

高血壓是最常見的慢性病，是心腦血管疾病的重要危險因素，可導致腦卒中、心臟病、腎功能衰竭等嚴重并發癥，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。2018年我國年齡≥18歲成人高血壓加權患病率為27.50%，18~69歲人群中有2.74億患有高血壓。對此《“健康中國2030”規劃綱要》明確了高血壓管理的具體目標為：到2030年實現中國年齡≥30歲居民高血壓知曉率不低于65.00%，高血壓患者規范管理率不低于70.00%，高血壓治療率、控制率持續提高。因此為規范高血壓的診療和管理，以最大限度地降低心血管發病和死亡總危險的策略，蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院等諸多機構聯合決定，建立高血壓達標中心，針對全國具備醫聯體建設任務的醫院，提升牽頭醫院的區域示范作用，并與基層醫院形成良好的雙向轉診制度，使得疑難診治在三級醫院，慢病管理在基層醫院，旨在加強高血壓的規范化診療，提高高血壓患者的達標率，使更多的患者獲益。

本報告系統性評估高血壓達標中心截至2024年12月31日的數據填報質量，通過分析患者人口基本學特征、合并心血管危險因素、靶器官損傷及臨床合并癥、用藥及隨訪等，以利于后續優化高血壓達標中心建設、更好地服務廣大的中國高血壓患者。本報告中的數據來源于蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院搭建的高血壓達標中心及數據填報平臺（https：//www.chinahc.org.cn/home）。

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高血壓達標中心建設情況

在高血壓達標中心機構中成立指導專家委員會、認證工作專家委員會及質控工作專家委員會。先后制定了《高血壓達標中心建設標準、認證標準2.0版上升至3.0版》《智享版建設標準及認證標準》及《高血壓達標中心再認證標準》。

至2024年12月31日，在高血壓達標中心官網注冊的醫院已超過5 900家，依據認證標準進行建設中的等級醫院有809家并帶動3 626家基層醫聯體醫院，通過認證的共計531家等級醫院及2 367家基層醫聯體醫院；推動15家省級及18家地市級高血壓達標中心成立，已保證高血壓達標中心建設穩扎穩打，高血壓慢病管理行穩致遠。

1. 1??管理高血壓病例的納入標準

年齡＞18歲的男性或女性，就診于一、二、三級醫院的符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》高血壓診斷標準的高血壓患者，包括血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或服降壓藥血壓＜140/90 mmHg患者。高血壓的合并癥不限但需能夠隨訪的患者。排除精神障礙，長期臥床虛弱者。

1. 2??管理方法

（1）血壓隨訪：患者填寫知情同意后，醫師測量血壓，記錄病例信息，依據《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》要求進行血、尿液檢查，記錄現用的藥物，并依據現有血壓水平提供治療方案。智享血壓機構，依據可上傳血壓系統記錄血壓，1年至少隨訪≥2次以上。

（2）血壓達標：診室血壓＜140/90 mmHg或家庭血壓＜135/85 mmHg。

（3）危險因素的改善：血脂低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）＜3.4 mmol/L，心率≤80次/分，空腹血糖＜7.0 mmol/L，尿酸（男性）＜420 μmol/L、尿酸（女性）＜360 μmol/L，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）≤15 μmol/L。

（4）靶器官損傷的改善：微量白蛋白尿［包括尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）＜30 mg/g］，估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞60 ml/（min·1.72.m2），頸動脈內膜中層厚度及動脈粥樣硬化斑塊與前比較有所改善，心電圖或超聲心動圖顯示左心室肥厚的變化。

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高血壓達標中心質量控制數據的基本信息

自2019年1月至2024年12月31日，進入高血壓達標中心高血壓慢病管理數據庫并進行規范化管理的高血壓患者895 834例，分別來自我國南方省市地區包括江蘇、安徽、浙江、江西、福建、臺灣、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、四川、貴州、云南、西藏、上海、重慶、香港、澳門，以及北方省市地區包括遼寧、吉林、黑龍江、河北、山西、內蒙古、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、北京、天津、山東等。其中男性患者占比52.25%，女性占比47.75%。18~35歲的青年高血壓患者占2.06%、36~65歲中年患者占46.41%、66~79歲老年患者占40.34%、≥80歲的老年患者占11.19%（圖1）。

根據《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》心血管危險因素、靶器官損傷及臨床情況等綜合評估進行危險分層，低中危者占比9.69%、高危者占比36.89%、很高危者占比53.42%。

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接受高血壓危險評估的人群

3. 1??合并危險因素情況

高血壓達標中心中的高血壓患者有99.35%進行了身體質量指數（body mass index，BMI）評估、86.15%進行了血糖檢查、83.11%進行了血脂譜檢測、99.73%有心率評估、76.84%有血尿酸檢測、33.98%有Hcy檢測（表1）。

3. 2??合并靶器官損傷情況

有20.92%進行過左心室肥厚評估、UACR或eGFR評估有20.04%、12.04%進行過頸動脈超聲或動脈功能評估［脈搏波速度（pulse wave velocity，PWV）］（表2）。

3. 3??合并臨床疾病情況

進入高血壓達標中心高血壓規范化管理初期的患者83%~99%接受過BMI、空腹血糖及血脂評估，約100%有心率檢測，100%的詢問過心腦血管疾患、腎臟疾患、外周血管疾患及糖尿病史。

進入管理初期的患者中，心血管危險因素的異常檢出率包括：28.83%~31.12%靜息心率＞80次/分，16.20% BMI為超重或肥胖，57.39%血脂升高，11.35%空腹血糖升高，35.04%~37.67%尿酸升高，35.83% Hcy升高（表1）。對做過靶器官評估的患者，靶器官損傷檢出率，68.02%存在頸動脈增厚或斑塊，心電圖或超聲心動圖檢測左心室肥厚者檢出率29.50%，進行UACR檢測陽性或eGFR 30~59 ml/（min?·?1.72 m2）者占56.49%（表2）。而臨床疾病的檢出率分別為高血壓伴腦血管疾病（包括腦出血、腦卒中、短暫性腦缺血發作等）14.01%，心血管病（包括心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、心力衰竭、心房顫動等）24.60%，腎病［包括糖尿病腎病、腎功能不全（eGFR＜30 ml/（min?·?1.73 m2）或血肌酐男性≥133 μmol/L、女性≥124 μmol/L等］5.84%，外周血管疾病3.15%，視網膜病變（包括眼底滲出/出血/視乳頭水腫等）9.52%，合并糖尿病18.10%（表3）。

北方高血壓患者BMI高、Hcy高、踝/肱血壓指數（ankle-brachial index，ABI）較高、頸動脈內膜中層厚度增厚或動脈粥樣硬化斑塊、心腦血管疾病合并癥更多。而南方高血壓患者靜息心率＞80次/分者及血脂、尿酸水平均高于北方患者，同時合并左心室肥厚和慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）的患者較多（表1~3，圖2~4）。

等級醫院（二/三級醫院）的高血壓患者合并心血管危險因素及臨床合并癥的比例均高于基層醫聯體單位（一級醫院），而基層醫聯體的高血壓患者出現高血壓相關靶器官損傷的比例較高（表1~3，圖2~4）。

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高血壓合并左心室肥厚預測模型

左心室肥厚是心血管事件的獨立危險因素。左心室肥厚的診斷多使用超聲心動圖，但基層醫療機構診斷左心室肥厚存在一定困難，對此高血壓達標中心基于大數據庫和循證醫學證據，開發了簡單易操作的高血壓患者左心室肥厚風險的預測模型。

此預測模型在74 590例做過超聲心動圖高血壓患者中進行，納入LASSO回歸篩選的12個臨床變量（參數），拆分訓練集、驗證集，在訓練集中構建了多因素Logistic回歸模型，確定不同參數的OR值（參數為：年齡是否65歲以上、吸煙、高血壓病程、冠心病血運重建史、心房顫動史、心力衰竭史、瓣膜性心臟病、貧血、收縮壓、eGFR、左心室高電壓以及難治性高血壓）（圖5）。

模型通過Youden指數確定的最佳閾值0.3作為高風險的分界點，預測概率≥0.3的患者被認為是左心室肥厚高風險人群，推薦做進一步的篩查。在驗證集中評估的陰性預測值為0.79，表示預測為低風險的患者實際無左心室肥厚的概率是79%；陽性預測值為0.41，表示預測為高風險的患者實際有左心室肥厚的概率是41%。綜合各項評估指標來看，該模型簡單易操作，具有較高的陰性預測值，適合在未配備超聲心動圖檢查的基層醫療機構使用和推廣。

依據上述模型，例如：某患者根據12個指標通過左心室肥厚預測小程序算出總分為180，對應的比例為0.7，遠大于0.3，屬于高風險人群，推薦做進一步的檢查來判斷是否患有左心室肥厚。

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高血壓達標中心血壓管理及質量控制指標的完成情況

5. 1??高血壓達標中心慢病管理質量控制

高血壓達標中心在實施規范化高血壓慢病診治管理時，為保證在高血壓達標中心的醫聯體框架下實現血壓有效地達標，達標中心總部同步對其進行質量控制評估。高血壓達標中心的質量控制體系包括1項結果指標即血壓控制達標率，為了保證高血壓患者規范化管理控制的質量，同時還有9項過程指標和2項結構指標（表4）。

5. 2??高血壓達標中心的患者達標及隨訪情況

自2019年高血壓達標中心組建以來，進入高血壓規范化管理的高血壓患者895 834例，截至2024年12月31日，745 911例（83.26%）仍然在進行隨訪管理中。相對于高血壓達標中心管理第1年的達標率63.33%，截至2024年在高血壓達標中心的管理路徑下高血壓達標率為81.27%，提高了28.33%。

以2024年1年的高血壓達標中心質量控制數據看，3個核心指標的達標率分別為：血壓達標率89.91%、按時隨訪率72.64%及單片固定復方（single-pill combination，SPC）使用率49.74%（表5，圖6~7）。

5. 3??心血管危險因素及高血壓靶器官損傷動態評估及改善率

經過對高血壓達標中心高血壓患者的規范化管理，患者的心血管危險因素的動態變化見圖8~11。

隨訪過程中，高血壓伴LDL-C≥3.4 mmol/L異常率較高，通過管理持續改善，從2019—2024年基線的20.42%~26.48%的異常檢出率，改善到僅10.03%~14.92%異常檢出率。獲得較好的血壓血脂的綜合管理（圖9）。

靶器官損傷中代表腎損傷的UACR和eGFR在管理的5年中，曾經一度有上升的趨勢，UACR的檢出率也很低，經歷2024年“腎臟保護年”方案推薦的培訓和臨床實踐，UACR和eGFR的檢測異常率均有所改善（圖10~11），腎病進展情況總體得到控制，并呈逐漸下降趨勢。考慮可能是隨訪時間短，心臟及血管靶器官損傷方面未獲得明顯改善。

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高血壓的藥物治療

鑒于高血壓達標中心強調獲得達標需聯合治療及提高SPC的使用率，并作為質量控制的核心指標，現就聯合治療的用藥進行分析。

高血壓達標中心的血壓管理藥物方案中，從初期的聯合藥物方案占比54.89%，至2024年上升至57.19%，其中SPC的應用從25.98%上升至29.68%。在不同藥物聯合方案的組成方面，兩藥聯合方案占比最多（表6及圖12）。

兩藥聯合中SPC的使用從基線13.99%上升到16.50%，三藥聯合中SPC從9.34%上升10.42%（圖13）。

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高血壓達標中心質量管理的總結

高血壓作為全球首要可控心血管風險因素，其防控成效直接影響心腦血管疾病負擔。過去十年（2013—2023年）國內外在管理模式、技術創新和政策協同方面取得顯著進展，但也存在難點及挑戰，面臨資源配置不均、基層醫療機構慢病管理不規范、患者依從性不足等挑戰，嚴重影響并滯后了高血壓慢病管理。高血壓達標中心的建立集高血壓預防、診斷、治療、綜合管理及分級診療于一體，形成高血壓慢病防控體系。通過近五年的高血壓達標中心建設、實施及質量控制，進一步規范了高血壓的診斷流程、加強了高血壓慢病隨訪、有效地提高了高血壓達標率。

7. 1??隨訪管理

高血壓達標中的連續隨訪管理， 特別是對3個核心指標進行評估，即：達標率、隨訪率以及SPC的使用率。自2019年，截至2024年12月31日，進入高血壓慢病管理的患者有83.26%仍然在進行隨訪管理中，這3個核心指標均有明顯改善。高血壓達標率為81.27%，較高血壓達標中心成立初期提高了28.33%。SPC的使用率從25.98%提升至29.68%。提示高血壓達標中心在血壓規范管理中發揮了一定的作用。

7. 2??能力提升

高血壓慢病防控能力提升的關鍵瓶頸問題有地方區域差異、基層醫療機構能力提升以及高血壓患者治療依從性問題。高血壓達標中心通過醫聯體之間的互聯互動，高血壓達標中心內部的培訓及質量分析會機制、省級聯盟及地市級聯盟的強化質量控制機制以及中心專家委員會設置年度質量控制工作的推進，依據每年的數據質量控制報告及時發現問題。例如在腎臟靶器官評估方面，發現大部分醫聯體醫院缺乏對eGFR和UACR檢測，應及時提出改進方案，在高血壓達標中心發起“腎臟保護年”，大大提高腎臟靶器官損傷的檢測和合理的干預措施。針對基層對左心室肥厚的識別和管理的薄弱點，高血壓達標中心依據數據庫建立了預測左心室肥厚的模型，便于基層識別和應用。依據高血壓防治指南在高血壓達標中心內規范血壓管理行為。值得關注的是一級醫療機構在某些方面的改善情況更加明顯，體現了等級醫院與基層醫療機構分級診療中的同質化管理可以改善血壓的控制率。

7. 3??實現達標

血壓控制達標是高血壓達標中心的核心目標，通過聯合治療方案及SPC實踐規范化治療路徑是實現達標的最佳措施，應用SPC是高血壓達標中心質量控制的核心指標。從高血壓達標中心的數據看，醫聯體內聯合用藥的比例有所上升，主要以兩藥聯合為主，同時SPC的應用也有增加趨勢。

總之，高血壓達標中心通過政策推動、基層醫療體系建設和技術創新以及等級醫院與基層醫療機構的同質化管理等的措施進一步實現高血壓患者血壓達標，體現了分級診療的落地。在優化高血壓防控策略和管理模式，探索更有效的防控技術和方法等方面做了相應的工作，并實施于臨床實踐。

主要執筆人：陳源源（北京大學人民醫院）

核心專家組成員（按姓氏拼音排序）：卜培莉（山東大學齊魯醫院），陳曉平（四川大學華西醫院），陳源源（北京大學人民醫院），馮穎青（廣東省人民醫院），郭子宏（云南省阜外心血管病醫院），韓清華（山西醫科大學第一醫院），姜一農（大連醫科大學附屬第一醫院），蔣峻（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、蔣衛紅（中南大學湘雅三醫院），李南方（新疆維吾爾自治區人民醫院），李萍（南昌大學第二附屬醫院），劉敏（河南省人民醫院），劉蔚（北京醫院），馬娟（昆明市第一人民醫院），牟建軍（西安交通大學第一附屬醫院），任明（青海大學附屬醫院），舒燕（四川省醫學科學院·四川省人民醫院），孫剛（包頭醫學院第二附屬醫院），孫寧玲（北京大學人民醫院），汪朝暉（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），王鴻懿（北京大學人民醫院），王增武（中國醫學科學院阜外醫院），謝良地（福建醫科大學附屬第一醫院），楊靖（復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院），于海初（青島大學附屬醫院），余靜（蘭州大學第二醫院），袁洪（中南大學湘雅三醫院），張爍（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），張新軍（四川大學華西醫院），張巖（北京大學第一醫院），張毅（上海市第十人民醫院），張宇清（中國醫學科學院阜外醫院），周亞峰（蘇州大學附屬第四醫院）

參考文獻：略

本文出自《中國介入心臟病學雜志》，

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