一文搞懂“損傷、中毒”主診選擇及外因應(yīng)該如何編碼

損傷、中毒作為臨床常見病癥，多涉及多樣性質(zhì)類型、錯(cuò)綜致病因素等，且相較于其他疾病，損傷、中毒類疾病在病案首頁填寫時(shí)，必須填寫外部原因及編碼(損傷/中毒本身+外部原因)，進(jìn)一步增加填寫的復(fù)雜性，主要診斷選擇、外部原因填寫錯(cuò)誤情況時(shí)有發(fā)生。

下面一起來一起來回顧一下?lián)p傷、中毒編碼規(guī)則、主要診斷選擇原則以及損傷、中毒外部原因編碼規(guī)則、編碼方法等知識(shí)點(diǎn)。

損傷、中毒編碼解析

損傷、中毒編碼涉及S、T兩個(gè)字母。S編碼是指單一部位損傷的編碼，T編碼是指多部位損傷或未特指部位損傷的編碼以及對(duì)中毒和外因的其他后果的編碼。

編碼規(guī)則：

1、多處損傷采用多編碼逐個(gè)編原則，以最為嚴(yán)重的做主要編碼。

2、當(dāng)多處損傷不能判斷哪個(gè)最為嚴(yán)重時(shí)，以綜合編碼為主要編碼，多處損傷綜合編碼規(guī)則：

①同一身體區(qū)域同種類型損傷，綜合編碼于S00-S99類目的.7當(dāng)中；

②同一身體區(qū)域不同類型損傷，綜合編碼于每一節(jié)最后類目的.7當(dāng)中；

③不同身體區(qū)域同種類型損傷，綜合編碼于T00-T05。

3、未特指損傷為開放性或閉合性時(shí)，按閉合性損傷編碼。

4、本章使用第五位數(shù)細(xì)目，用于表明骨折的閉合性和開放性或顱內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)損傷是否伴有開放性傷口。(我國強(qiáng)制性使用該細(xì)目)

5、顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷時(shí)，要分開書寫診斷，并選擇顱內(nèi)損傷作為主要編碼。

損傷、中毒主要診斷選擇原則及案例

1、多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的主要情況損傷作為主要診斷。

：患者因"車禍外傷后頭痛并間斷嘔吐12小時(shí)余"入院。入院后完善相關(guān)檢查，行硬腦膜外血腫清除術(shù)+硬腦膜外血腫清除術(shù)。

主要診斷∶創(chuàng)傷性硬腦膜外血腫(S06.400×001)

其他診斷∶頭皮血腫(S00.004)

枕骨骨折(S02.101)

頭部的損傷(S09.900)

主要手術(shù)∶硬腦膜外血腫清除術(shù)(01.2400×013)

2、當(dāng)損傷不能確定最嚴(yán)重的情況時(shí)，多發(fā)性損傷嚴(yán)重程度由重到輕的順序填寫。

①顱內(nèi)出血>顱內(nèi)損傷>顱骨骨折>開放性傷口和/或淺表性傷口;

②內(nèi)部損傷>骨折>開放性傷口和/或淺表性傷口;

③內(nèi)部損傷∶動(dòng)脈損傷>神經(jīng)損傷>肌腱損傷。

：主要診斷∶腘動(dòng)脈損傷 S85.000

其他診斷∶小腸破裂(S36.400×003)

其他診斷∶ 骨盆骨折(S32.802)

3、中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷；如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。

例1：患者因"口服安定過量"，昏迷入院

主要診斷∶安定中毒(T42.401)

其他診斷∶昏迷(R40.200)

損傷、中毒外部原因∶鎮(zhèn)癲痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗帕金森病藥和對(duì)精神有影響的藥物的中毒及暴露于該類藥物，不可歸類在他處，意圖不確定的(Y11.×00)

例2：患者因未指明的"藥物中毒" 入院。

主要診斷∶藥物、藥劑和生物制品中毒(T50.900)

損傷、中毒外部原因∶藥物或藥劑的有害效應(yīng)(Y57.900)

損傷、中毒外部原因如何編碼?

在病案首頁填寫中，當(dāng)主要診斷為S00~T98(涉及損傷、中毒和外因的某些其他后果)開頭的診斷時(shí)，應(yīng)填寫損傷、中毒外部原因及編碼，內(nèi)容為造成外傷的原因或引起中毒的物質(zhì)，用于補(bǔ)充說明外部原因，填寫時(shí)應(yīng)盡量詳細(xì)描述，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。

外因編碼分布在第二十章，主要編碼為V01-Y98，只能作為附加編碼，不能獨(dú)立使用，亦不能作為主要診斷編碼。

編碼規(guī)則：

1、外因編碼屬于最后附加章，不能獨(dú)立使用，不作為主要診斷。

2、發(fā)生場(chǎng)所的編碼：即第四位數(shù)亞目，指對(duì)損傷，中毒發(fā)生場(chǎng)所(地點(diǎn))進(jìn)行的編碼。編碼范圍：W00-Y34共同使用亞目編碼。

3、活動(dòng)編碼：即第五位數(shù)細(xì)目，說明事件發(fā)生時(shí)，受傷者當(dāng)時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)。編碼范圍：V01-Y34的類目。

4、事故的性質(zhì)不明確按意外事故，在意外事故V01-X59下，有許多定義性的注釋，是準(zhǔn)確分類的基礎(chǔ)，需要仔細(xì)閱讀。

5、沒有指出中毒的具體原因時(shí)，假定為意外中毒分類。

6、中草藥中毒或有害效應(yīng)的編碼，應(yīng)盡量明確其藥理作用，按其藥理作用分類;。

7、內(nèi)科和外科醫(yī)療并發(fā)癥Y40-Y84，包括醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥，正確用藥的副作用，手術(shù)中的意外事故等，不包括藥物過量，給錯(cuò)和意外服用藥物的情況。

編碼查找方法：

常用主導(dǎo)詞：

損傷外因的主導(dǎo)詞常為：意外事故，跌落，擊中，加害，擠壓，打擊，碰撞，咬傷，自殺，燃燒等;

中毒的主導(dǎo)詞常為：藥物，化學(xué)制劑，中毒的物質(zhì)名稱;

損傷外因查找：

第一步：確定主導(dǎo)詞

第二步：三卷中第二索引編碼查找

第三步：在卷一中核對(duì)

：股骨頸骨折，在家中睡覺時(shí)從床上跌落

主導(dǎo)詞：骨折

-股骨

--頸S72.0

核對(duì)卷一，S72.00

主導(dǎo)詞：

跌落，跌倒(意外)(卷三第二索引P1471)

-涉及

--床W06.-

核對(duì)卷一：W06.04

中毒外因查找：

第一步：主導(dǎo)詞的確定是藥物和化學(xué)制劑的名稱

第二步：卷三的第三索引中根據(jù)中毒的性質(zhì)查找

第三步：在卷一中核對(duì)

：敵敵畏中毒，在家中自殺

在藥物和化學(xué)制劑表中(卷三P1588)

敵敵畏 T60.0 X68.-

核對(duì)卷一，T60.0 X68.0

損傷、中毒外部原因常見填寫問題及案例

1、未填寫

因外傷或中毒入院的患者未填寫損傷、中毒的外部原因，導(dǎo)致主要編碼錯(cuò)誤，統(tǒng)計(jì)信息不準(zhǔn)確。

：一名員工不慎從建筑物上跌落，臨床醫(yī)師僅在出院診斷上填寫腦出血，而損傷和中毒外部原因未填寫，通常按非創(chuàng)傷性而歸入循環(huán)系統(tǒng)疾病(i61.9)，而正確填寫應(yīng)為腦出血同時(shí)在損傷和中毒外部原因填寫不慎從建筑物上跌落(附加編碼w13.6)，此時(shí)腦出血屬創(chuàng)傷性，歸損傷、中毒和外因的某些后果(主要編碼s06.80)。

2、填寫籠統(tǒng)

臨床醫(yī)師通常籠統(tǒng)地填寫“車禍”“跌傷”“農(nóng)藥中毒”等，使編碼受到影響。

：農(nóng)藥中毒，其分類原則主要是按中毒的意圖、發(fā)生場(chǎng)所進(jìn)行的。

在田間噴灑百草枯中毒(x48.7)

在家服百草枯自殺中毒(x68.0)

在家飲用水中被百草枯加害中毒(x87.0)

：“車禍”的分類原則是按發(fā)生地點(diǎn)、受傷人的身份、交通車的種類等進(jìn)行分類。

行人在與腳踏車碰撞中的損傷編碼為v01

行人在與二輪或三輪車摩托車碰撞中的損傷編碼為v02

行人在與小汽車、輕型車或蓬車碰撞中的損傷編碼為v03

3、編碼錯(cuò)誤

對(duì)損傷、中毒外部原因的標(biāo)準(zhǔn)編碼不熟悉，導(dǎo)致填寫錯(cuò)誤，或?qū)⑼獠吭蚓幋a作為主要診斷。如將“人咬傷”編碼寫成其他不相關(guān)的編碼，影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析的準(zhǔn)確性。

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