5月齡女嬰術(shù)后離世，醫(yī)療過程中可能存在哪些問題？

有2個女兒，當?shù)目床坏眠@個。

以下判斷全部來自于個人意見，不構(gòu)成醫(yī)療建議，也可能有錯誤，歡迎大家指正。

目前資料太少，就看到這一張彩超的單子，如果單純的從這個單子上來看，我覺得是沒有做手術(shù)的必要的，最少不是在孩子才5個月的時候做。

那僅根據(jù)這個彩超的數(shù)據(jù)來看，這名早產(chǎn)兒目前主要存在兩類結(jié)構(gòu)性改變：一類是心房間隔的繼發(fā)孔型缺損，大小約 3 毫米；另一類是冠狀靜脈竇上壁的局灶性缺損，最大處約 7 毫米。這兩類缺損的共同點是都屬于左向右分流，也就是說來自左心房的部分血液會經(jīng)這些異常通道流向右心系統(tǒng)，導致肺循環(huán)血流略有增加，并造成心超中看到的“右房、右室稍增大”。然而分流的幅度并不大，心功能基本正常，射血分數(shù) 71%，沒有出現(xiàn)肺動脈高壓的跡象，也沒有提示主動脈弓狹窄、動脈導管未閉等會在新生兒期導致急性危重循環(huán)問題的畸形。報告里明確寫著“未見未閉動脈導管及主動脈弓降部縮窄”，這意味著最危險的幾種大血管病變已經(jīng)被排除，整體屬于輕—中度的先心結(jié)構(gòu)異常。

從自然病程來看，繼發(fā)孔型 ASD 如果只有 3 毫米，絕大多數(shù)會在嬰兒期至幼兒期自然縮小甚至完全閉合，不會引發(fā)癥狀，也沒有在新生兒或嬰兒階段手術(shù)的必要。

而冠狀靜脈竇上壁的局部缺損屬于“部分 unroofed coronary sinus”，比完全型輕得多，分流量較有限。部分型冠狀竇缺損是否需要后續(xù)干預，關(guān)鍵要看右心是否隨著生長出現(xiàn)持續(xù)性擴大、分流是否增大到 Qp/Qs≥1.5、是否出現(xiàn)肺循環(huán)壓力升高等情況；而從報告中的數(shù)據(jù)來看，目前僅表現(xiàn)為“稍增大”，遠未達到手術(shù)指征。

CTA的建議主要是為了進一步明確冠狀靜脈竇缺損的確切解剖，排除是否合并持續(xù)性左上腔靜脈（這種變異在冠狀竇相關(guān)畸形中較常見），并評估未來隨訪的重點；并不是因為當前這個孩子已經(jīng)到了需要手術(shù)的程度。

所以，對這名早產(chǎn)兒來說，這份報告所提示的心臟情況并不構(gòu)成新生兒期或嬰兒期的手術(shù)指征。現(xiàn)階段的最佳處理方式，是按照醫(yī)囑完成 CTA，并在兒童心臟科醫(yī)師的指導下進行規(guī)律隨訪。通常會在1 歲前、幼兒期分別重復心超，觀察 ASD 是否縮小甚至閉合、冠狀竇缺損的分流是否保持穩(wěn)定、右心結(jié)構(gòu)是否逐漸恢復正常。

只有在分流量明顯增大、右心持續(xù)擴張、出現(xiàn)肺動脈高壓或影響生長發(fā)育的情況下，才會在 3—6 歲這個年齡段考慮擇期手術(shù)修補。而以當前的超聲表現(xiàn)來看，短期內(nèi)完全不需要外科干預；絕大部分類似情況的孩子在隨訪中都能穩(wěn)定發(fā)展，其中一部分連手術(shù)都用不上。

當然因為資料有限，不排除后續(xù)的檢查中發(fā)現(xiàn)了其他的檢查結(jié)果，認為有手術(shù)指征的必要的。但從目前這個報告來看，短期內(nèi)是沒有手術(shù)的必要的，即便是需要手術(shù)，也是根據(jù)孩子未來的發(fā)展情況進行擇期手術(shù)，也不是當下必須要緊急做的。

但根據(jù)知友提供媽媽的發(fā)言內(nèi)容，這一部分我看的很迷惑。

我很迷惑，報告里只寫了一個繼發(fā)性的3mm的孔。

至于另一個7mm，報告里寫的是“冠狀靜脈竇增寬，竇壁局部回聲中斷，較寬處約 7.0 mm，左向右分流。”這個 7 mm 不是房間隔缺損（不是 ASD 的那個孔），也不是第二個孔。

它指的是：“冠狀靜脈竇（coronary sinus）竇壁不完整”造成的回聲中斷，也就是冠狀靜脈竇壁缺損 / 局部缺損（partial unroofed coronary sinus） 的表現(xiàn)。

換句話說：它不是房間隔缺損的孔，而是冠狀靜脈竇的上壁（與左心房之間）不完全存在，導致這兩個腔室之間有交通。因此是 另外一種先心類型，但通常比典型 ASD 更輕。

所以我不理解是家屬沒有聽懂醫(yī)生在說什么，還是醫(yī)生沒看懂報告，亦或是在糊弄人？但目前只有家屬的單方面信息，需要醫(yī)院的其他檢查結(jié)果來綜合判斷才能找到問題在哪里。

過既然寧波市衛(wèi)健委認為這是一個重大的醫(yī)療糾紛，一般來說，市級層面往往會要求上一級（省級）衛(wèi)健委或省級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織參與審核、會診或組織省級專家鑒定。

所以還要等等看最終的鑒定結(jié)果。