脂蛋白a超標(biāo)，原來(lái)吃他汀，要換成PCSK9降脂針嗎？本文講出實(shí)情！

作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時(shí)就醫(yī)

早晨醒來(lái)，查看讀者朋友們的留言，發(fā)現(xiàn)有不少朋友不約而同的問(wèn)到了脂蛋白a高怎么辦的問(wèn)題。以下就是兩位讀者朋友新近的留言，也很具有代表性。

脂蛋白a升高的危害有多大？我們?nèi)绻瓉?lái)吃他汀血脂控制良好，要不要換成具有低密度脂蛋白和脂蛋白a雙重降低作用的PCSK9抑制劑？今天就來(lái)和大家聊一下這方面的話題。

在我們血脂檢查的項(xiàng)目中，最常見的是血脂四項(xiàng)，包括了總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，而脂蛋白a，一般再進(jìn)行血脂七項(xiàng)檢查時(shí)，才會(huì)檢查的一個(gè)指標(biāo)，但在這里建議，已有心血管疾病問(wèn)題或?qū)儆谛难芗膊「呶ｏL(fēng)險(xiǎn)的朋友，都應(yīng)該去檢查一次這個(gè)這個(gè)脂蛋白a的水平，這對(duì)于了解我們的心血管疾病殘余風(fēng)險(xiǎn)非常重要。

脂蛋白a在非治療情況下，查一次就夠了，因?yàn)檫@個(gè)指標(biāo)受遺傳因素影響較大，通常不會(huì)受到飲食，運(yùn)動(dòng)等生活干預(yù)措施的影響，他汀類藥物也不會(huì)對(duì)這個(gè)指標(biāo)造成影響。

為什么要關(guān)注脂蛋白a這個(gè)指標(biāo)呢？

脂蛋白a超標(biāo)，與低密度脂蛋白一樣，也會(huì)帶來(lái)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

脂蛋白a是一種結(jié)果與低密度脂蛋白類似的獨(dú)特載脂蛋白，如果脂蛋白a不能被正常代謝，同樣也會(huì)加速動(dòng)脈血管的硬化，而且被巨噬細(xì)胞氧化修飾的脂蛋白a，還會(huì)導(dǎo)致血液對(duì)纖維蛋白等凝血物質(zhì)的溶解功能，導(dǎo)致凝血功能過(guò)度激活，加大血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。

因此，我們可以這樣說(shuō)，相比促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的主要風(fēng)險(xiǎn)因素低密度脂蛋白，脂蛋白a的危害性其實(shí)更大！近年來(lái)也有多項(xiàng)研究指出，脂蛋白a升高超標(biāo)，也是加大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

很多朋友的脂蛋白a水平，都會(huì)超出正常值的幾倍之多！如果再看到這樣的危害性，就會(huì)造成恐慌心理，但真的大可不必。

雖然脂蛋白a對(duì)于心血管帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和危害性，甚至比低密度脂蛋白更大，但這種對(duì)比是基于兩者在等同水平上的一種對(duì)比，但在整個(gè)血液的脂質(zhì)譜中，低密度脂蛋白膽固醇的占比最高，一般在60%以上，而脂蛋白a在正常情況下的占比，也只占不到1%。

正因?yàn)槿绱耍急茸畲蟮牡兔芏戎鞍祝菍?dǎo)致心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，而脂蛋白a雖然危害性比低密度脂蛋白更大，但由于占比較小，所以脂蛋白a超標(biāo)，應(yīng)該作為一種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素積極重視，但也不必引起過(guò)度的擔(dān)心。

脂蛋白a升高，需要把他汀換掉嗎？

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，個(gè)人建議是不要隨便更換掉他汀。

他汀類藥物是控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)用藥，除了有效降低低密度脂蛋白膽固醇，同時(shí)還有額外的抗炎和心血管疾病預(yù)防獲益。當(dāng)然它也有它的局限性，在降低脂蛋白a方面，他汀類藥物是無(wú)效的。

但如果您吃他汀低密度脂蛋白膽固醇控制情況良好且達(dá)標(biāo)，真的沒有必要為了降低脂蛋白a而把他汀換成PCSK9抑制劑類的降脂針。不建議更換的理由如下——

PCSK9抑制劑的降脂針，雖然對(duì)脂蛋白a都有一定的調(diào)節(jié)作用，某些品種如托萊西單抗，昂戈瑞西單抗的臨床數(shù)據(jù)中，甚至能將脂蛋白a降低50%甚至更多，但畢竟此類藥物的主要作用，還是降低低密度脂蛋白膽固醇水平，降低脂蛋白a只能說(shuō)是此類藥物的一種額外獲益作用。

有朋友可能會(huì)說(shuō)，既然這類降脂針，既能降低密度脂蛋白，又能降脂蛋白a，豈不正是更好的選擇？

相比于他汀而言，PCSK9抑制劑類藥物雖然具有更廣泛的血脂譜調(diào)節(jié)作用，但以目前的臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，在抗炎，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)方面，作用相對(duì)“單一”的他汀類藥物卻完勝PCSK9抑制劑類藥物。

也就是說(shuō)，我們把他汀換成PCSK9抑制劑，雖然從血脂指標(biāo)上看，可能會(huì)更有改善，但我們用藥的主要目標(biāo)，是預(yù)防心血管疾病，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在這方面，把他汀換成PCSK9抑制劑并不一定能夠帶來(lái)更多的獲益。

還是要強(qiáng)調(diào)，他汀的這種優(yōu)勢(shì)，不但得益于其幾十年臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)積累，也得益于藥物本身在降脂之外的抗炎，代謝改善等重要作用。

雖然PCSK9抑制劑上市相比他汀晚不少，實(shí)際上近年來(lái)也已經(jīng)積累了豐富的臨床數(shù)據(jù)，目前還沒有任何臨床證據(jù)表明，PCSK9抑制劑類藥物降低了脂蛋白a，能帶來(lái)了降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的獲益。

脂蛋白a升高應(yīng)該怎么辦呢？

面對(duì)脂蛋白a升高的問(wèn)題，目前主流的觀點(diǎn)是，他汀應(yīng)該繼續(xù)服用，可以考慮在使用他汀的基礎(chǔ)上，更嚴(yán)格地控制低密度脂蛋白膽固醇水平，來(lái)“抵消”脂蛋白a升高帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于本身低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L才算達(dá)標(biāo)的高危風(fēng)險(xiǎn)患者，如果合并脂蛋白a超標(biāo)的問(wèn)題，如果可以通過(guò)聯(lián)合用藥等方式，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.4以下，就能進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，對(duì)于他汀的聯(lián)合用藥，PCSK9抑制劑類藥物也不失為一種選擇，如果結(jié)合情況，做好評(píng)估的前提下，選擇他汀+PCSK 9抑制劑的聯(lián)合用藥，在嚴(yán)控低密度脂蛋白膽固醇的同時(shí)，還能夠輔助性的降低脂蛋白a，當(dāng)然就更理想。

也就是說(shuō)，PCSK9抑制劑的作用，還是更類似于“錦上添花”，而并不可作為替代他汀的用藥。

當(dāng)然，這種他汀聯(lián)合用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)低密度脂蛋白控制的做法，說(shuō)到底還是一種“救濟(jì)”行為，更好的辦法還是把脂蛋白a完全控制到健康范圍內(nèi)。

還有一個(gè)好消息是，目前已經(jīng)有多款針對(duì)性降低脂蛋白a的藥物正在開發(fā)過(guò)程中，進(jìn)展最快的已經(jīng)進(jìn)入了三期臨床階段，而且臨床數(shù)據(jù)顯示，這些針對(duì)性降低脂蛋白a的藥物，其對(duì)脂蛋白a具有超強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，降低脂蛋白a的幅度高達(dá)90%左右，相信一旦這樣的藥物獲批上市，應(yīng)用于臨床，大部分脂蛋白a重度升高的患者，這個(gè)危險(xiǎn)因素都能被完全控制，能夠帶來(lái)進(jìn)一步的心血管疾病預(yù)防獲益。

說(shuō)了這么多，簡(jiǎn)單將文章內(nèi)容總結(jié) 個(gè)要點(diǎn)，供大家參考。

• 脂蛋白a升高，是加大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，值得重視。
• 脂蛋白a在整個(gè)血脂譜中占比較小，因此不過(guò)因此而過(guò)度擔(dān)心。
• 他汀類藥物預(yù)防心血管疾病的作用仍然不可替代，不建議因脂蛋白a升高就隨便換藥。
• PCSK9抑制劑雖然可降低脂蛋白a水平，但沒有臨床獲益證據(jù)，不建議用其更換他汀。
• 進(jìn)一步加強(qiáng)低密度脂蛋白控制，是目前應(yīng)對(duì)脂蛋白a升高的主要臨床干預(yù)方式，可結(jié)合情況加強(qiáng)血脂管理。
• 針對(duì)性降低脂蛋白a的藥物指日可待，不久的將來(lái)，脂蛋白a高將告別無(wú)藥可醫(yī)的局面。