脂蛋白a超標，原來吃他汀，要換成PCSK9降脂針嗎？本文講出實情！

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早晨醒來，查看讀者朋友們的留言，發現有不少朋友不約而同的問到了脂蛋白a高怎么辦的問題。以下就是兩位讀者朋友新近的留言，也很具有代表性。

脂蛋白a升高的危害有多大？我們如果原來吃他汀血脂控制良好，要不要換成具有低密度脂蛋白和脂蛋白a雙重降低作用的PCSK9抑制劑？今天就來和大家聊一下這方面的話題。

在我們血脂檢查的項目中，最常見的是血脂四項，包括了總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，而脂蛋白a，一般再進行血脂七項檢查時，才會檢查的一個指標，但在這里建議，已有心血管疾病問題或屬于心血管疾病高危風險的朋友，都應該去檢查一次這個這個脂蛋白a的水平，這對于了解我們的心血管疾病殘余風險非常重要。

脂蛋白a在非治療情況下，查一次就夠了，因為這個指標受遺傳因素影響較大，通常不會受到飲食，運動等生活干預措施的影響，他汀類藥物也不會對這個指標造成影響。

為什么要關注脂蛋白a這個指標呢？

脂蛋白a超標，與低密度脂蛋白一樣，也會帶來心血管疾病風險。

脂蛋白a是一種結果與低密度脂蛋白類似的獨特載脂蛋白，如果脂蛋白a不能被正常代謝，同樣也會加速動脈血管的硬化，而且被巨噬細胞氧化修飾的脂蛋白a，還會導致血液對纖維蛋白等凝血物質的溶解功能，導致凝血功能過度激活，加大血栓的形成風險。

因此，我們可以這樣說，相比促進動脈粥樣硬化的主要風險因素低密度脂蛋白，脂蛋白a的危害性其實更大！近年來也有多項研究指出，脂蛋白a升高超標，也是加大心血管疾病風險的獨立危險因素。

很多朋友的脂蛋白a水平，都會超出正常值的幾倍之多！如果再看到這樣的危害性，就會造成恐慌心理，但真的大可不必。

雖然脂蛋白a對于心血管帶來風險和危害性，甚至比低密度脂蛋白更大，但這種對比是基于兩者在等同水平上的一種對比，但在整個血液的脂質譜中，低密度脂蛋白膽固醇的占比最高，一般在60%以上，而脂蛋白a在正常情況下的占比，也只占不到1%。

正因為如此，占比最大的低密度脂蛋白，是導致心血管疾病的主要危險因素，而脂蛋白a雖然危害性比低密度脂蛋白更大，但由于占比較小，所以脂蛋白a超標，應該作為一種心血管風險因素積極重視，但也不必引起過度的擔心。

脂蛋白a升高，需要把他汀換掉嗎？

對于這個問題，個人建議是不要隨便更換掉他汀。

他汀類藥物是控制心血管疾病風險的基礎用藥，除了有效降低低密度脂蛋白膽固醇，同時還有額外的抗炎和心血管疾病預防獲益。當然它也有它的局限性，在降低脂蛋白a方面，他汀類藥物是無效的。

但如果您吃他汀低密度脂蛋白膽固醇控制情況良好且達標，真的沒有必要為了降低脂蛋白a而把他汀換成PCSK9抑制劑類的降脂針。不建議更換的理由如下——

PCSK9抑制劑的降脂針，雖然對脂蛋白a都有一定的調節作用，某些品種如托萊西單抗，昂戈瑞西單抗的臨床數據中，甚至能將脂蛋白a降低50%甚至更多，但畢竟此類藥物的主要作用，還是降低低密度脂蛋白膽固醇水平，降低脂蛋白a只能說是此類藥物的一種額外獲益作用。

有朋友可能會說，既然這類降脂針，既能降低密度脂蛋白，又能降脂蛋白a，豈不正是更好的選擇？

相比于他汀而言，PCSK9抑制劑類藥物雖然具有更廣泛的血脂譜調節作用，但以目前的臨床數據來看，在抗炎，降低心血管風險方面，作用相對“單一”的他汀類藥物卻完勝PCSK9抑制劑類藥物。

也就是說，我們把他汀換成PCSK9抑制劑，雖然從血脂指標上看，可能會更有改善，但我們用藥的主要目標，是預防心血管疾病，降低心血管疾病風險，在這方面，把他汀換成PCSK9抑制劑并不一定能夠帶來更多的獲益。

還是要強調，他汀的這種優勢，不但得益于其幾十年臨床應用的數據積累，也得益于藥物本身在降脂之外的抗炎，代謝改善等重要作用。

雖然PCSK9抑制劑上市相比他汀晚不少，實際上近年來也已經積累了豐富的臨床數據，目前還沒有任何臨床證據表明，PCSK9抑制劑類藥物降低了脂蛋白a，能帶來了降低心血管風險的獲益。

脂蛋白a升高應該怎么辦呢？

面對脂蛋白a升高的問題，目前主流的觀點是，他汀應該繼續服用，可以考慮在使用他汀的基礎上，更嚴格地控制低密度脂蛋白膽固醇水平，來“抵消”脂蛋白a升高帶來的相關風險。

舉例來說，對于本身低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L才算達標的高危風險患者，如果合并脂蛋白a超標的問題，如果可以通過聯合用藥等方式，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.4以下，就能進一步降低心血管疾病風險。

當然，對于他汀的聯合用藥，PCSK9抑制劑類藥物也不失為一種選擇，如果結合情況，做好評估的前提下，選擇他汀+PCSK 9抑制劑的聯合用藥，在嚴控低密度脂蛋白膽固醇的同時，還能夠輔助性的降低脂蛋白a，當然就更理想。

也就是說，PCSK9抑制劑的作用，還是更類似于“錦上添花”，而并不可作為替代他汀的用藥。

當然，這種他汀聯合用藥，進一步加強低密度脂蛋白控制的做法，說到底還是一種“救濟”行為，更好的辦法還是把脂蛋白a完全控制到健康范圍內。

還有一個好消息是，目前已經有多款針對性降低脂蛋白a的藥物正在開發過程中，進展最快的已經進入了三期臨床階段，而且臨床數據顯示，這些針對性降低脂蛋白a的藥物，其對脂蛋白a具有超強的調節作用，降低脂蛋白a的幅度高達90%左右，相信一旦這樣的藥物獲批上市，應用于臨床，大部分脂蛋白a重度升高的患者，這個危險因素都能被完全控制，能夠帶來進一步的心血管疾病預防獲益。

說了這么多，簡單將文章內容總結 個要點，供大家參考。

• 脂蛋白a升高，是加大心血管疾病風險的獨立風險因素，值得重視。
• 脂蛋白a在整個血脂譜中占比較小，因此不過因此而過度擔心。
• 他汀類藥物預防心血管疾病的作用仍然不可替代，不建議因脂蛋白a升高就隨便換藥。
• PCSK9抑制劑雖然可降低脂蛋白a水平，但沒有臨床獲益證據，不建議用其更換他汀。
• 進一步加強低密度脂蛋白控制，是目前應對脂蛋白a升高的主要臨床干預方式，可結合情況加強血脂管理。
• 針對性降低脂蛋白a的藥物指日可待，不久的將來，脂蛋白a高將告別無藥可醫的局面。