瑞金病例丨以為是個(gè)肺結(jié)節(jié)，沒想到是個(gè)“定時(shí)炸彈”

咯血帶來的恐懼

今年8月中旬，28歲的王女士（化名）在家中突然咳出鮮血，起初覺得只是咽喉炎或空氣干燥引起的。沒想到連著咳血，她趕緊前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT提示：左肺下葉約1.6 cm結(jié)節(jié)影，醫(yī)生初步考慮為“結(jié)核球”。經(jīng)省城三甲醫(yī)院增強(qiáng)CT檢查顯示：病灶內(nèi)部血供豐富，醫(yī)生高度懷疑惡性腫瘤，建議盡快住院手術(shù)切除。這一判斷讓夫妻二人難以置信。

外院CT檢查圖像，箭頭處為病灶

他們又趕往鄰省另一家大醫(yī)院，在接受抗感染治療一周后，王女士又出現(xiàn)兩次明顯咯血。復(fù)診復(fù)查CT顯示：結(jié)節(jié)由約1.6 cm增至約2.7 cm。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生再次建議盡快手術(shù)，認(rèn)為可能需切除較大范圍的左肺葉。由于病灶血供豐富，穿刺風(fēng)險(xiǎn)很高，所以難以獲取病理。隨后幾天，夫妻倆輾轉(zhuǎn)4家醫(yī)院，答復(fù)幾乎一致：必須手術(shù)切除。

一條“也許還能保住整肺”的路

這天，王女士家屬在檢索相關(guān)資料時(shí)了解到“介入治療”這一方案——通過血管途徑到達(dá)病灶，精準(zhǔn)阻斷異常血供，達(dá)到治療效果。他們趕緊預(yù)約了瑞金醫(yī)院放射介入科副主任醫(yī)師王子寅的門診。門診評(píng)估中，王醫(yī)生詳細(xì)追溯病人每次咯血與影像變化，逐頁(yè)核對(duì)不同醫(yī)院的影像資料，仔細(xì)詢問既往結(jié)核史、咯血量與頻次。綜合分析后，王醫(yī)生給出不同的診斷：“這個(gè)病灶不一定是腫瘤，也不一定需要切肺。很有可能是血管性病變。如有需要，我們也可以安全地獲得病理。”

精準(zhǔn)鎖定病灶，最大限度保住肺

王女士很快入住瑞金醫(yī)院放射介入科病房。經(jīng)過肺動(dòng)脈CTA檢查后，答案清晰——經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論判定，該病變并非典型“肺內(nèi)腫塊”，而是位于左肺下葉分支血管內(nèi)的肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。該病變很少見，與咯血高度相關(guān)，一旦破裂可導(dǎo)致大出血，性命攸關(guān)。

王女士術(shù)前CTA圖像

在手術(shù)室和麻醉科的支持下，瑞金醫(yī)院血管微創(chuàng)介入治療團(tuán)隊(duì)為王女士實(shí)施介入手術(shù)：由王忠敏主任醫(yī)師主刀、王子寅副主任及單群剛主治醫(yī)師擔(dān)任助手，從股靜脈穿刺建立通道，在影像引導(dǎo)下將導(dǎo)管逐級(jí)送入左肺下葉病變分支，完成超選擇性插管，造影清晰顯示動(dòng)脈瘤輪廓與供血。確認(rèn)定位后，于瘤腔內(nèi)精準(zhǔn)釋放多枚解脫彈簧圈，阻斷瘤內(nèi)血流。復(fù)查造影未見殘余充盈，提示出血風(fēng)險(xiǎn)已被當(dāng)場(chǎng)解除。整個(gè)過程不開胸、不切肺，體表僅有一個(gè)微小穿刺點(diǎn)。

經(jīng)過超選擇性插管，完整顯示動(dòng)脈瘤輪廓與供血

術(shù)后CTA復(fù)查：動(dòng)脈瘤得到了精確且完全栓塞

術(shù)后第二天肺動(dòng)脈CTA復(fù)查顯示：動(dòng)脈瘤被完全“封堵”，局部血流切斷。王女士恢復(fù)平穩(wěn)，未再出現(xiàn)咯血，隨后順利出院。她感慨道，感覺自己全好了！

什么是肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤？為什么它如此危險(xiǎn)？

肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（Pulmonary Artery Aneurysm，PAA）為肺動(dòng)脈局部血管壁異常擴(kuò)張，雖少見但危險(xiǎn)性高，一旦破裂可導(dǎo)致大量咯血，嚴(yán)重者可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)窒息或失血性休克。

該病變?cè)缙谝着c“肺結(jié)節(jié)”混淆，臨床上常被誤以為腫瘤或感染性占位。

常見原因有：

·感染相關(guān)，典型如肺結(jié)核，炎癥壞死可侵蝕鄰近肺動(dòng)脈壁，形成Rasmussen動(dòng)脈瘤，臨床表現(xiàn)多為反復(fù)咯血。

·非感染因素，如系統(tǒng)性血管炎（如白塞病）、肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損）等，長(zhǎng)期壓力或炎癥負(fù)荷可促使肺動(dòng)脈擴(kuò)張成瘤。

針對(duì)這類病變，血管微創(chuàng)介入治療可在不切除肺組織的前提下，通過超選擇性入路對(duì)致病血管進(jìn)行“定點(diǎn)關(guān)閉”，以控制出血風(fēng)險(xiǎn)。

肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤如何預(yù)防？

1、結(jié)核要規(guī)范治到位：未充分治療的結(jié)核可腐蝕肺動(dòng)脈壁，形成Rasmussen動(dòng)脈瘤，易致大咯血。請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下完成足療程抗結(jié)核治療。

2、高危人群要定期做影像復(fù)查：慢性結(jié)核空洞、白塞病、肺動(dòng)脈高壓等患者，建議規(guī)律復(fù)查低劑量胸部CT或肺動(dòng)脈CTA，盡量在動(dòng)脈瘤小、未破時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3、基礎(chǔ)病必須控制：血管炎癥需規(guī)范應(yīng)用免疫抑制治療，肺動(dòng)脈高壓需降壓管理，減少對(duì)血管壁的持續(xù)損傷。

4、任何反復(fù)咯血都要重視：哪怕只是痰中帶血，也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并完善血管成像。必要時(shí)在評(píng)估后可行預(yù)防性介入栓塞，提前“封堵”高危血管，降低致命性出血風(fēng)險(xiǎn)。

5、減輕肺循環(huán)壓力：戒煙，避免長(zhǎng)期缺氧，遵循醫(yī)囑進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的長(zhǎng)期管理。

供 稿丨放射介入科

編 輯丨溫兆琦