國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)管趨嚴(yán)，直擊騙保套現(xiàn)造假

來(lái)源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布第二批《各地醫(yī)保部門落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例》，集中通報(bào)了海南省三亞市、江西省贛州市、湖南省婁底市、浙江省紹興市嵊州市的查處結(jié)果，直指部分定點(diǎn)零售藥店在利益驅(qū)動(dòng)下實(shí)施的欺詐騙保違規(guī)操作。

醫(yī)保基金是守護(hù)人民群眾生命健康的“看病錢”“救命錢”，隨著全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)深化醫(yī)保基金監(jiān)管改革，聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，特別是針對(duì)“串換藥品”“協(xié)助套現(xiàn)”“偽造處方”等欺詐騙保新動(dòng)向，已構(gòu)建起“制度+技術(shù)+執(zhí)法”的組合拳。

監(jiān)管力度升級(jí)的信號(hào)已然釋放。早在9月25日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)已發(fā)布通知，明確深入打擊倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開(kāi)藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，自即日起至2025年12月31日，在全國(guó)范圍開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”。

對(duì)于醫(yī)保基金監(jiān)管的長(zhǎng)效建設(shè)路徑，首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，“一是形成相對(duì)封閉的業(yè)務(wù)閉環(huán)，比如電子處方流轉(zhuǎn)、追溯碼；二是樹(shù)立不斷鞏固的信用體系建設(shè)，在基金監(jiān)管，也在市場(chǎng)主體履約；三是強(qiáng)化包括醫(yī)保部門、醫(yī)療醫(yī)藥、就醫(yī)患者在內(nèi)的各方權(quán)責(zé)利；四是通過(guò)行政執(zhí)法、文化宣導(dǎo)、法治建設(shè)、社會(huì)監(jiān)督等，匯聚基本共識(shí)和普世的經(jīng)營(yíng)原則。”

直擊騙保亂象

此次國(guó)家醫(yī)保局披露的典型案例，從跨省協(xié)作的“高價(jià)藥套現(xiàn)”到基層門店的“常規(guī)化造假”等，揭開(kāi)醫(yī)保基金監(jiān)管中的多重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司旗下的三亞分公司與三亞新風(fēng)街店，在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生高價(jià)值藥品（如安宮牛黃丸）的醫(yī)保刷卡交易，且交易對(duì)象多為異地參保人員。

深入核查后，一條隱蔽的“藥店、中介、參保人”利益鏈條浮出水面。這兩家藥店并非單純經(jīng)營(yíng)藥品，而是與中介公司勾結(jié)，有組織地利用參保人員的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買高價(jià)中藥，隨后將藥品轉(zhuǎn)賣套現(xiàn)，涉案金額高達(dá)330萬(wàn)余元。更值得警惕的是，藥店工作人員不僅全程配合，還主動(dòng)指導(dǎo)參保人規(guī)避身份核驗(yàn)。

針對(duì)這一違規(guī)行為，三亞市醫(yī)保服務(wù)中心不僅解除兩家藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，更對(duì)主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，并明確3年內(nèi)不得在全國(guó)任何定點(diǎn)零售藥店重新登記備案為主要負(fù)責(zé)人或執(zhí)業(yè)藥師。

對(duì)比三亞案例“規(guī)模化、鏈條化”騙保的危害，江西贛州的案例則暴露了基層藥店“小額高頻、常規(guī)化造假”的亂象。2025年5月，贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)舉報(bào)線索，對(duì)康佰家福康大藥房萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店和呈祥大藥房開(kāi)展突擊檢查，發(fā)現(xiàn)兩家藥店長(zhǎng)期通過(guò)“偽造處方、串換藥品”等手段騙取醫(yī)保基金。

盡管兩店合計(jì)騙保金額僅27711.63元，但背后折射的問(wèn)題不容忽視。兩家藥店的實(shí)際控制人郭某英，不僅未履行監(jiān)管職責(zé)，反而縱容甚至主導(dǎo)違規(guī)操作。最終，醫(yī)保部門責(zé)令其全額退回騙保資金，并疊加2倍罰款（針對(duì)欺詐騙保）和1.1倍罰款（針對(duì)違規(guī)結(jié)算），總計(jì)超3萬(wàn)元，同時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

在監(jiān)管部門強(qiáng)化監(jiān)管的同時(shí)，社會(huì)監(jiān)督的重要性也日益凸顯。2025年6月，一則微信視頻號(hào)內(nèi)容顯示一名網(wǎng)友在10天內(nèi)走訪婁底市11家老百姓大藥房門店，嘗試用親屬醫(yī)保碼購(gòu)買保健品。結(jié)果6家門店在未核實(shí)持卡人身份的情況下，直接將保健品串換為醫(yī)保藥品完成結(jié)算。

尤為嚴(yán)重的是，此次違規(guī)發(fā)生在醫(yī)保部門已部署自查自糾工作的背景下，涉事藥店仍“頂風(fēng)作案”，違反“實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥”的規(guī)定。對(duì)此，婁底市醫(yī)保局責(zé)令6家涉事門店全額退回騙保資金并處罰款，同時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)6名主要負(fù)責(zé)人每人記9分、暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。

上述案例雖表現(xiàn)形式不同，但均指向定點(diǎn)藥店關(guān)鍵人員責(zé)任缺失這一核心問(wèn)題，也推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管從“以機(jī)構(gòu)為中心”向“以人員為核心”的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。

事實(shí)上，自2024年國(guó)家醫(yī)保局全面推行《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度》以來(lái)，各地已建立關(guān)鍵崗位人員記分檔案，對(duì)藥師、店長(zhǎng)等實(shí)行“一人一檔、動(dòng)態(tài)記分、全國(guó)聯(lián)網(wǎng)”管理，累計(jì)記分滿12分即終止醫(yī)保支付資格，并設(shè)置1至3年行業(yè)禁入期。

業(yè)內(nèi)人士指出，隨著智能監(jiān)控、人臉識(shí)別、藥品追溯等技術(shù)手段的深度應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管的精準(zhǔn)度和協(xié)同性將持續(xù)提升。但技術(shù)終究是輔助，唯有強(qiáng)化從業(yè)者責(zé)任意識(shí)，讓醫(yī)保結(jié)算權(quán)限回歸公益本質(zhì)，才能真正筑牢醫(yī)保基金的安全防線。

醫(yī)保監(jiān)管成效與未來(lái)謀劃

隨著醫(yī)保基金監(jiān)管向“全流程、精細(xì)化、多維度”縱深推進(jìn)，各地依托大數(shù)據(jù)、追溯碼等技術(shù)手段，結(jié)合飛行檢查、跨部門聯(lián)動(dòng)等監(jiān)管模式，在專項(xiàng)整治中取得階段性成效。

2025年11月12日，四川省醫(yī)保局發(fā)文披露，內(nèi)江市醫(yī)保基金管理初步構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”。2025年初篩違規(guī)數(shù)據(jù)1500余萬(wàn)條，下發(fā)兩定機(jī)構(gòu)自查退回醫(yī)保基金3387.17萬(wàn)元，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管窗口前移，監(jiān)管重心由事后處罰向事前提醒轉(zhuǎn)變。

在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面，全市共發(fā)現(xiàn)追溯碼重復(fù)掃碼線索7.62萬(wàn)條，現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)藥店813家，中止醫(yī)保協(xié)議25家，解除醫(yī)保協(xié)議113家，追回違規(guī)違約金共計(jì)403.82萬(wàn)元。此外，2025年部門間先后推送大數(shù)據(jù)篩查問(wèn)題線索6.93萬(wàn)條，針對(duì)血液透析、藥械流通、互聯(lián)網(wǎng)診療等領(lǐng)域開(kāi)展跨部門聯(lián)合檢查6次。

強(qiáng)有力的事后懲戒同樣形成震懾。數(shù)據(jù)顯示，2025年全市累計(jì)查處違法違規(guī)機(jī)構(gòu)1715家，其中暫停協(xié)議55家、解除協(xié)議496家、行政處罰44家，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送線索120條、向公安部門移送線索12件，追回醫(yī)保基金及罰款共計(jì)9722.16萬(wàn)元（含自查自糾部分）。

此外，湖南省通過(guò)政府官網(wǎng)發(fā)文顯示，自4月啟動(dòng)醫(yī)保基金突出問(wèn)題專項(xiàng)整治以來(lái)，荷塘區(qū)以“全覆蓋、全鏈條、全周期”模式開(kāi)展專項(xiàng)整治工作，截至10月，全區(qū)共追回違規(guī)醫(yī)保基金195.04萬(wàn)元，涉及100家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的892個(gè)問(wèn)題。

“自查自糾+多輪飛檢”的組合拳在荷塘區(qū)成效顯著。2月起，荷塘區(qū)組織331家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照問(wèn)題清單開(kāi)展自查。10月中旬收官，82家機(jī)構(gòu)主動(dòng)上報(bào)433個(gè)問(wèn)題，67.69萬(wàn)元違規(guī)資金全部退回醫(yī)保基金賬戶，整改完成率達(dá)100%。

同時(shí)，通過(guò)省飛行檢查、交叉檢查、專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)審計(jì)、數(shù)據(jù)核查等，37家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被查出455個(gè)問(wèn)題，追回基金110.22萬(wàn)元，擴(kuò)大處理17.13萬(wàn)元。

技術(shù)賦能同樣是荷塘區(qū)監(jiān)管的重要支撐。依托藥品追溯碼這一“電子身份證”，當(dāng)?shù)貙?duì)15家藥店、1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改同機(jī)構(gòu)及跨機(jī)構(gòu)重復(fù)掃碼等問(wèn)題，追回基金5580元，讓“假單據(jù)”“回流藥”無(wú)所遁形。

在總結(jié)現(xiàn)有成效的基礎(chǔ)上，多地已開(kāi)始謀劃“十五五”期間醫(yī)保基金監(jiān)管的發(fā)展方向。日前，云南省醫(yī)療保障局發(fā)布公告，面向社會(huì)公開(kāi)征集“十五五”規(guī)劃意見(jiàn)建議，其中“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”成為重點(diǎn)方向之一。公告明確，需結(jié)合云南醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布特點(diǎn)及監(jiān)管現(xiàn)狀，提出創(chuàng)新監(jiān)管方式、強(qiáng)化智能監(jiān)控、打擊欺詐騙保的具體舉措，尤其要防范邊疆地區(qū)醫(yī)保基金管理的特殊風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全可持續(xù)。

從地方實(shí)踐到未來(lái)規(guī)劃不難看出，技術(shù)賦能、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、精準(zhǔn)懲戒已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的核心關(guān)鍵詞。隨著各地專項(xiàng)整治的持續(xù)深化和“十五五”規(guī)劃的科學(xué)謀劃，醫(yī)保基金監(jiān)管體系將更趨完善，為守護(hù)群眾“救命錢”提供更堅(jiān)實(shí)的制度保障。

圖片/21圖庫(kù)

排版/許秋蓮

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