水滴石穿：降低產后出血 保護女性生育力——訪北京大學第三醫院婦產科趙揚玉教授

編者按“婦產科口述歷史·圍產醫學”以圍產醫學發展史為脈絡，以“降低孕產婦及胎嬰兒死亡率、保護母嬰安全”為主線，以重大學術進展為支撐點，以重要學術貢獻者為采訪對象，通過他們的親身經歷和所講述的故事，串起學科發展歷史，凝練科學家精神，力求忠實、全面記載，客觀、精準傳承，以領悟中國婦產科學百年基業長青的奧秘。

在全球范圍內，產后出血是導致孕產婦死亡的首要原因。多年來，全球都在致力于產后出血預防和治療的研究。隨著對產后出血發病原因及預防、預測研究的深入和救治技術的迭代，我國因產后出血導致的孕產婦死亡人數已大幅降低；但如何預防和高效救治產后出血仍然是我國產科領域需要攻克的難關。為此，本刊特邀請北京大學第三醫院婦產科主任、國家產科專業醫療質量控制中心副主任、中華醫學會圍產醫學分會副主任委員趙揚玉教授在降低產后出血、保護女性生育力方面分享經驗。

■讓熱愛多一份責任的溫度

年輕的趙揚玉進入產科領域工作是服從組織的安排。當她把危急重癥的孕產婦從死亡線上拉回、聽到嬰兒清脆的啼哭聲、看到母子平安的溫馨場景時，心底便生出了一份關于責任的熱愛。產科工作的特點是突發情況多、急診多、風險高，涉及孕婦和胎兒生命安全，責任大，對于長期戰斗在產科一線的趙揚玉教授來說，辛苦已成為常態，但讓嬰兒健康降生的成就感隨著歲月的累積卻愈發鮮活、清晰。因為有拼盡全力救治，仍沒有成功的病例；因為有攻克疑難母胎疾病的信心和決心；因為醫學之路需要無止境地探索，趙揚玉教授在產科領域孜孜耕耘三十載，從未止步。

■開展“水滴行動” 保障母嬰安全

產后出血是指產后24小時內，陰道分娩者產后出血量≥500 ml，剖宮產者產后出血量≥1000 ml。長期以來，全球范圍內對產后出血的研究從未停止，但產后出血仍然是導致孕產婦死亡的首要原因，特別是在經濟欠發達地區。導致產后出血的主要原因有：子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力占產后出血原因的60%~70%。但子宮收縮乏力的發病機制尚不明確，往往在產婦分娩過程中突發。基于此，趙揚玉教授帶領團隊進行了相關機制的研究，首次闡明了母胎界面免疫炎癥失衡參與宮縮乏力性產后出血的作用機制，相關成果發表在AJOG和Redox Biology上。此外，由趙揚玉教授牽頭國內10個團隊聯合攻關的“十四五”項目“優化嚴重產后出血診治策略的研究”及其他多項國家重點研發項目，為降低孕產婦產后出血導致的不良結局貢獻了力量。

為進一步提高基層醫院對產后出血的診療能力，趙揚玉教授帶領團隊從產后出血的發生現狀、危險因素、發生機制、風險預測等多個方面展開系統性研究，提出綜合質量改進策略，并于2022年10月通過國家產科專業醫療質量控制中心在全國啟動“水滴行動”。

“水滴行動”對分娩全程采取鏈式管理，覆蓋風險評估、分級管理、應急響應、規范搶救、病例回顧等多個環節。“水滴行動”的標志圖案為一顆大的水滴，其中的小水滴是結合母嬰形象而設計，貼合“降低產后出血發生率”的主題，代表“生命、希望、保護”的綠葉包裹在水滴上，意在保障母嬰安全。“水滴行動”象征著婦產科保障母嬰安全行動的決心如同滴水穿石；也代表著趙揚玉教授和團隊希望通過實際行動將產后出血控制到點滴，以及從點滴抓控制產后出血工作的決心。

■建立“胎盤植入超聲評分系統” 實現風險分層、早期管理

臨床醫學是實踐科學，很多科學研究來源于臨床中遇到的疑難問題。趙揚玉教授建立“胎盤植入超聲評分系統”，源于一場驚心動魄的手術。2012年，趙揚玉教授接診了一位剖宮產再次妊娠的孕婦。該孕婦在妊娠34周時，出現胎盤穿透子宮并發生了腹腔內出血，必須立刻進行手術。術中，因其出血過多，進行了腹主動脈球囊止血，整場手術歷時6個多小時。雖然最終母嬰平安，但趙揚玉教授思考，或許可以在孕婦32周時終止妊娠，以減少產后出血。由于當時沒有早期妊娠手術的相關指南或規范，如何在孕婦尚未發生子宮破裂，而胎兒又相對成熟的孕周去完成手術，成為趙揚玉教授探索胎盤植入性疾病的初衷。趙揚玉教授帶領團隊花了整整3年時間，開發了我國首個“胎盤植入超聲評分系統”。該體系有效解決了基層醫院對孕婦胎盤植入風險的評估與早期識別，并及時將患者轉診至有能力完成手術的醫院，對母嬰安全起到了保駕護航的作用。目前，我國已有29個省區市的上百家醫療機構在使用該評分體系。

“胎盤植入超聲評分系統”連續10年受到首都衛生發展科研專項支持，趙揚玉教授針對胎盤植入性疾病展開的系統性研究，建立了覆蓋胎盤植入性疾病早期識別-風險預測-手術治療-多學科協作管理的創新診療模式，創新性地提出了“胎盤植入九步術式法”等新型術式，開發了“胎盤植入圍手術期安全核查表”，建立了圍手術期分層規范化管理策略。

對孕產婦胎盤植入性疾病的系統性管理，使胎盤植入患者的子宮保留率提高至70%，重型胎盤植入患者術中平均失血量下降至近50%，有效降低了相關不良結局的發生率，大大降低了衛生經濟成本。

■以監測、預防為突破口 降低出生缺陷發生率

趙揚玉教授堅持以監測、預防為突破口，來降低產婦產后出血和胎嬰兒出生缺陷的發生。她參與制訂了國家產科專業醫療質量控制中心的《產房分娩安全核查表》《降低陰道分娩并發癥發生率專項行動指導意見》，對我國的生育安全有著積極的貢獻。

以《產房分娩安全核查表》為基礎的分娩安全核查制度在2020年由國家衛生健康委公布實施，并被寫進《母嬰安全行動提升計劃（2021-2025年）》，作為重要的質量改進措施，在全國助產機構廣泛應用。這一制度在提升基層醫療機構產房分娩安全管理能力、規范醫護人員診療行為等方面發揮了積極作用。

“降低陰道分娩并發癥發生率”連續4年被列入十大國家醫療質量安全改進目標，重點防控發生率高、對孕產婦生命安全威脅最大的產后出血。《降低陰道分娩并發癥發生率專項行動指導意見》的出臺，為質量改進工作制定了行動框架，強化了提高產科質量、保護母嬰安全管理理念。

■新質生產力為產科學發展帶來機遇

趙揚玉教授對產科學發展的未來滿懷信心，她認為，一方面，多學科協作醫療模式的發展為疑難重癥的救治提供了良好思路；區域分級診療、孕產婦救治中心和聯合轉診救治網絡的構建，為孕產婦安全提供了保障。另一方面，新質生產力為產科學突破現有診療瓶頸、實現醫學革命提供了機遇。產科學應加強自身能力建設，積極應用新技術、新材料，不斷推動學科創新發展，以更高的水平服務于人民。

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