濱湖法院發出無錫首份《調解建議》 化解保險理賠難

抱著“用不到最好”的心態，堅持為女兒買了8年的重疾險，期間每年幾千元投入，真到要用的時候卻得不到理賠？

近日，在無錫市濱湖區人民法院的積極推動下，一起持續一年多的重疾險理賠糾紛雙方當事人握手言和，共同簽署調解協議，45萬元保險理賠款支付到位。該案中，濱湖法院創新推出的《調解建議》在全市尚屬首例，不僅成功化解了個案糾紛，更探索出了一條實質性解決保險理賠難的有效路徑，體現出司法為民的智慧與溫度。

是救命稻草嗎？

事情還要從一年前說起，2024年5月，李女士發現10歲的女兒小徐近期常出現惡心嘔吐、精神不振等癥狀，最初只以為是免疫力下降，但孩子被折騰得日漸消瘦，體重在一周內驟降6斤。送醫后，小徐確診為“1型糖尿病性酮癥酸中毒（重度）”。經過20多天住院治療，小徐雖病情暫時穩定可以出院，卻再離不開胰島素。一年后，因血糖控制不理想，小徐再次入院治療。

△小徐家中的藥物（部分）

面對一次比一次長的醫囑單和長期治療的醫療費用壓力，李女士想起多年前曾有保險公司業務員向自己推銷購買過重大疾病組合保險。當時業務員介紹，該保險覆蓋80種重大疾病，保障全面。

她從抽屜里翻出厚厚的保險合同，直接找到理賠條款，從中看到“嚴重的1型糖尿病”幾個字時，她的眼眶濕潤了，一顆心稍微有了些著落。

為了抓住這根救命稻草，李女士立即向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復卻給了她當頭一棒：根據合同條款的嚴格定義，“嚴重的1型糖尿病”還須并發“增殖性視網膜病變”“須植入心臟起搏器”或“因壞疽需切除至少一個腳趾”等條件之一，方可賠付。

無法接受的李女士，選擇通過法律途徑解決。

該不該賠？

濱湖法院金融法庭受理了此案，審理中，保險公司堅持拿合同說話，認為小徐的病情未達到條款定義的嚴重程度，并出示了有李女士簽名的投保提示書，指出其中已以較小字體說明了對免責條款的明確告知義務。

李女士則表示，投保時業務員僅手寫了產品說明，并未對具體的免責條款進行一一說明，自己也未收到完整的格式條款。作為普通消費者，她難以預見“80種重大疾病”背后還隱藏著如此嚴苛的限制條件。她還指出，市場上多數同類產品并未對“嚴重的1型糖尿病”設置額外并發癥門檻，該條款實則加重了投保人的責任。

法院通過開庭審理，理清了雙方的責任劃分：

首先，該案中保險合同保障的重大疾病種類包含“嚴重的1型糖尿病”，但具體定義中對該疾病附加了三項并發癥限制條件，超出了大眾對該疾病的通常理解，不合理地限縮了疾病責任范圍，減輕了保險人依法應當承擔的責任，應當認定為免除保險人責任的條款。

其次，合同中相關免責條款未以醒目方式（如加粗、標黑）加以提示，投保提示書的相關說明亦與其他部分字體一致，無法對投保人起到明顯的提示作用。從回訪錄音來看，均為保險公司程序性提問，無法證明保險公司已經對相關免責條款盡到提示和明確說明義務。

最后，根據權威醫學診斷標準，1型糖尿病患者需終身用胰島素治療。小徐確診該病時僅10歲，且歷經危重談話，病情嚴重，符合普通消費者對重大疾病的一般認知。

綜上，保險公司應當按約賠付。

為何“不愿調”？

雖然責任已經明確，但協助辦案的法官助理陸心成了解到，保險公司出于內部管理原因不愿配合調解。陸心成實地探訪小徐后，發現小徐因為病情需持久接受日常護理，治療等各項支出耗費巨大。如法院按照常規操作進行判決，保險公司則還可能要提起上訴，這并不利于小徐早日得到理賠。

為了使小徐獲得更及時的醫療和更好的生活水準，法院再次征詢保險公司調解意向。保險公司表示，對李女士家的經歷非常同情，但因賠付金額較高，需要上級審批，且缺乏專業法律建議，調解難度較大，一時陷入停滯。

此類情況并非個例，法院此前處理保險糾紛時發現，因內部層級管理、權責劃分等因素，部分金融保險機構的分支機構即便認可調解方案，也常因“需上級審批”“不知可以調解到什么程度”等顧慮，導致不敢調、不想調，轉而選擇執意走完判決、上訴流程，以避免內部擔責，導致保險糾紛不能快速解決，金融消費者的合法權益得不到及時兌現。

考慮到此案事實清楚、權責明晰，濱湖法院創新性制作全市首份《調解建議》。《調解建議》完整梳理了案件事實，深刻闡述了法律分析，提供了專業處理建議，并附上參考案例。

△調解現場

保險公司收到《調解建議》后，猶如一枚“定心丸”，為其內部決策和上報審批提供了關鍵依據和有力支持。幾天后，在法院組織下，保險公司與李女士達成調解，45萬元保險理賠款為小徐的后續治療解了燃眉之急。調解過程中，保險公司還主動表態，將繼續為李女士家做好后續保險服務工作。

調解達成后，李女士來不及舒緩心情，便匆匆趕往學校接女兒回家，忙碌地準備起晚飯。自女兒確診兩年來，李女士需要像做數學題一樣精心搭配小徐的飲食，每天中午雷打不動去學校送餐，為小徐注射對應劑量的胰島素。為做好日常護理，家里也備滿了血糖儀、注射泵等護理耗材。每天重復同樣的動作，她沒有放棄過，只是默默咬緊牙關，此次理賠難題的最終化解讓她心中感受到了久違的陽光。

李女士感慨道：“買保險本就是為了防風險，圖心安。感謝你們細致有力的工作，讓我們的合法權益能得到及時保障。經過這次，我們更加相信法律、相信法院了。”

來源：濱湖法院

編輯：趙偉

審核：朱紅金

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