醫(yī)院手寫告知無簽名？醫(yī)療律師提示醫(yī)療維權(quán)的3大關(guān)鍵證據(jù)！

一、案件改編：一份未簽字的手寫告知書引發(fā)的糾紛

甲先生因腰椎間盤突出在A醫(yī)院接受手術(shù)治療。術(shù)前，醫(yī)生拿出一份格式化的《手術(shù)知情同意書》，甲先生在尾部簽名確認。手術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其骨質(zhì)疏松嚴重，臨時決定擴大手術(shù)范圍，并在同意書空白處手寫補充：“患者重度骨質(zhì)疏松，術(shù)中可能增加內(nèi)固定松動風(fēng)險”。術(shù)后甲先生出現(xiàn)內(nèi)固定移位，需二次手術(shù)。
甲先生起訴A醫(yī)院，主張手寫內(nèi)容系術(shù)后添加，自己從未被告知骨質(zhì)疏松對手術(shù)的影響。A醫(yī)院辯稱已口頭告知，但無法提供手寫內(nèi)容經(jīng)甲先生確認的證據(jù)。

二、裁判結(jié)果與理由

裁判結(jié)果：
法院認定A醫(yī)院未充分履行告知義務(wù)，賠償甲先生醫(yī)療費、精神損害撫慰金等損失共計30%。
裁判理由：

1. 舉證責(zé)任在醫(yī)方：手寫內(nèi)容無患者簽字確認，醫(yī)方作為病歷保管方，需證明其已履行告知義務(wù)，否則視為未告知。

2. 告知不具針對性：手寫內(nèi)容未體現(xiàn)對甲先生“重度骨質(zhì)疏松”特殊體質(zhì)的重點風(fēng)險提示（如術(shù)后效果可能更差），屬告知不充分。

3. 因果關(guān)系成立：未充分告知導(dǎo)致甲先生喪失選擇保守治療的機會，與損害后果存在部分因果關(guān)系。

三、法律分析：手寫告知的效力認定與風(fēng)險防范

上海君瀾律師事務(wù)所俞強律師提示：
俞強律師作為上海君瀾律師事務(wù)所高級合伙人、北京大學(xué)法律碩士，執(zhí)業(yè)十余年代理醫(yī)療糾紛案件超百起，深度參與《民法典》醫(yī)療侵權(quán)條款修訂研討。以下結(jié)合實務(wù)解析關(guān)鍵問題：

問題1：手寫告知內(nèi)容為何必須患者簽字？

答：法律要求告知需確保患者“作出正當合理判斷”。

• 證據(jù)效力：手寫內(nèi)容若未經(jīng)簽字，患方可主張系醫(yī)方事后添加。因病歷由醫(yī)方保管，法院通常要求醫(yī)方舉證證明告知真實性（如監(jiān)控、見證人），否則推定未告知。

• 個案針對性：格式化文書需補充個性化風(fēng)險（如體質(zhì)特殊、費用高昂），手寫部分需患方簽字確認已理解。

問題2：醫(yī)方如何履行告知義務(wù)才算合法？

答：需滿足“內(nèi)容充分+形式有效”雙重要求。

• 內(nèi)容標準：

• • 必須包含：病情、醫(yī)療措施、風(fēng)險、替代方案（如保守治療）、預(yù)后效果（《民法典》第1219條）。

  • 重點提示：針對特殊體質(zhì)（如案例中的骨質(zhì)疏松）需專項說明風(fēng)險。

• 形式標準：

• • 書面告知：手術(shù)、特殊檢查/治療需取得“明確同意”（《民法典》刪除了《侵權(quán)責(zé)任法》中“書面同意”的強制要求，但手寫補充內(nèi)容仍需簽字確認）。

  • 口頭告知：僅限一般檢查治療，且需有錄音或第三方見證。

問題3：患者如何鎖定醫(yī)方告知不足的證據(jù)？

答：三步固定關(guān)鍵證據(jù)鏈：

1. 封存病歷：

   • 立即要求復(fù)印并封存全部病歷（含知情同意書），重點檢查手寫內(nèi)容是否有簽字、日期。

2. 追溯告知場景：

   • 若醫(yī)方稱“已口頭告知”，需追問時間、在場人員，申請調(diào)取監(jiān)控或?qū)ふ易C人。

3. 專業(yè)評估：

   • 委托醫(yī)療損害鑒定，明確“未告知內(nèi)容”與損害后果的因果關(guān)系（如未告知骨質(zhì)疏松風(fēng)險導(dǎo)致手術(shù)方案選擇錯誤）。

四、風(fēng)險防范指南（醫(yī)務(wù)人員版）

上海醫(yī)療律師俞強團隊建議：

1. 規(guī)范文書簽署：

   • 手寫補充內(nèi)容需患者逐頁簽字，或另附補充同意書。

2. 錄音錄像雙保險：

   • 對高齡、重癥患者告知過程錄音錄像，存檔備查。

3. 個性化告知清單：

   • 針對特殊體質(zhì)（如過敏、基礎(chǔ)病）制作專項風(fēng)險提示表，由患方勾選確認。

風(fēng)險提示

本文所述法律策略基于個案經(jīng)驗，具體案件需結(jié)合證據(jù)細節(jié)咨詢專業(yè)律師。醫(yī)療糾紛中病歷真實性、因果關(guān)系認定均需專業(yè)研判，切勿盲目套用。

作者介紹：俞強律師

執(zhí)業(yè)機構(gòu)：上海君瀾律師事務(wù)所（高級合伙人）
地址：上海市浦東新區(qū)世紀大道1198號世紀匯廣場一座12樓
教育背景：北京大學(xué)法律碩士
專業(yè)榮譽：

• 2024年“君瀾專業(yè)領(lǐng)航獎”

• 上海政法學(xué)院實習(xí)導(dǎo)師
  咨詢方式：俞強律師已在公眾號“律師俞強”開通免費電話咨詢。