國家衛健委等六部門發文！下發基層醫院新任務

來源：縣域和基層醫聲

10月29日，國家衛生健康委會官網公布了該委同國家發展改革委、財政部等六部門此前聯合印發的《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》（國衛基層發〔2025〕15號，以下簡稱《意見》），同步發布官方解讀。

此次《意見》通過14項具體舉措，明確縣鄉村三級醫療機構的職責分工與協同機制，提出2027年緊密型醫聯體覆蓋縣實現全流程服務、2030年服務模式全面推廣的目標，為基層醫療機構提升慢病管理能力提供了清晰的實踐路徑。

01

縣鄉村醫療機構各司其職，

破解“單打獨斗”困境

長期以來，基層慢病管理存在縣鄉村協同不緊密的治理困境，《意見》通過清晰界定縣、鄉、村三級醫療機構及專業公衛機構職能，構建“縣級統籌、鄉鎮樞紐、村級網底、公衛支撐”的協同體系，徹底打破以往的碎片化格局。

縣級層面，緊密型醫聯體牽頭醫院與上級醫院承擔“技術支撐與重癥救治”職責。《意見》明確要求其統籌心血管、內分泌等專病科室資源，重點負責慢性病危象及嚴重并發癥患者診療，確保重癥患者得到及時干預。針對基層能力短板，文件特別強調縣級醫院下沉人員需深度參與基層診療隨訪，而非簡單“走過場”，同時系統開展基層醫務人員培訓、質量控制與效果評估，通過技術下沉實現基層服務能力同步提升。

鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心定位“樞紐核心”，成為連接上下的關鍵節點。《意見》要求其以全科診室、慢性病一體化門診為基礎，整合預防、診療、隨訪等全流程服務，可設立“一站式”慢性病健康管理中心。這一架構打破了醫療、公衛、醫保業務分散辦理的壁壘，基層醫務人員可在此平臺完成患者建檔、健康評估、診療干預、隨訪管理、醫保備案等全鏈條服務，既減少多科室間的流程協調成本，也實現服務的集中化與規范化。同時，其還需承擔轄區患者信息匯總分析、家庭醫生簽約引導等職能，成為貫通醫防、銜接上下的核心載體。

村衛生室與社區衛生服務站的“網底作用”得到全面強化。依據《意見》規定，村級機構需嚴格落實基本公共衛生服務規范，重點開展慢性病健康教育、患者定期隨訪、分類干預指導等基礎服務。為提升服務可及性，文件特別提出配備醫用電子血壓計、便攜式血糖儀等自助設備，引導居民開展健康自檢，對發現的高風險人群及時指導就診。這一要求將慢病管理觸角延伸至最基層，通過常態化基礎服務與風險篩查，筑牢慢性病防治的第一道防線。

專業公共衛生機構則發揮“技術指導”功能，疾病預防控制中心等機構需聚焦慢性病監測、防治策略制定、適宜技術推廣等核心任務，為基層醫療機構提供專業化數據支撐與技術支持，推動醫療服務與公共衛生服務深度融合。

02

優化服務能力，

從“被動隨訪”到“主動管理”

以往基層慢病管理多以完成隨訪次數為核心目標，服務流于形式，難以滿足患者實際需求。《意見》通過五項關鍵舉措，推動服務模式從被動應付向主動精準轉型，構建“防-篩-診-治-管-康”全流程服務體系。

早篩早干預機制實現“預防關口前移”。《意見》提出基層醫療機構需通過基本公共衛生服務、健康體檢、居民自檢等多渠道，主動篩查高血壓、糖尿病等慢性病高風險人群，及時推介至健康管理中心開展專業評估。針對這類人群，醫務人員需提供健康體重管理、合理膳食、適量運動等非藥物干預指導，并銜接家庭醫生簽約服務，從源頭上降低慢病發病風險，改變以往僅關注已確診患者的事后管理模式。

分類分級管理提升服務精準度。《意見》創新性提出依據患者病情穩定程度實施差異化管理：對病情穩定者，按國家規范提供長期連續性管理；對控制不佳者，強化生活方式干預與藥物方案調整，增加隨訪頻次；對符合轉診指征者，及時對接縣級醫院救治，病情穩定后轉回基層接續管理。針對基層常見的多病共患患者，文件要求開展綜合評估并制定個性化方案，鼓勵臨床藥師參與多重用藥指導，同時依托信息化手段整合隨訪記錄表，為醫務人員減負的同時提升服務效率。

多病共管模式破解“多頭管理”難題。針對慢性病患者常同時患有2種及以上疾病的特點，《意見》要求基層醫療機構打破單一病種管理局限，開展多維度綜合評估，整合不同病種服務內容與隨訪頻次，優化服務方式。這一模式避免患者接受多科室分散服務的弊端，通過“一人一策”實現整體健康管理，更貼合基層患者需求。

中醫藥服務與患者自我管理豐富服務內涵。《意見》秉持中西醫并重原則，要求將針灸、推拿等中醫藥適宜技術貫穿慢病管理全過程，普及中醫藥防病保健知識；同時發揮村（居）委會公共衛生委員會作用，通過健康管理互助小組、智能檢測設備應用、健康積分兌換等方式，調動患者參與管理的積極性，形成“專業指導+自我管理”的良性互動。

03

強化保障支撐，

破解“缺藥、缺人、缺技術”

政策落地的關鍵在于解決基層“缺藥配、沒人干、干不好”的現實困境，《意見》從用藥、人才、技術等維度構建保障體系，為基層醫療機構開展慢病管理掃清障礙。

用藥保障直擊基層缺藥痛點。《意見》明確要求優化緊密型醫聯體用藥目錄，重點保障高血壓、糖尿病、慢阻肺病等慢性病常用藥在基層的配備，避免患者因缺藥往返上級醫院。針對購藥不便問題，文件提出全面落實長期處方服務，為病情穩定患者開具長處方，同時建立缺藥登記配送機制。在醫保協同方面，探索將按人頭付費與慢病管理相結合，對在基層接受健康管理的參保患者給予政策傾斜，既提升患者就醫積極性，也為基層機構提供穩定服務激勵。

人才支持破解沒人干、干不好難題。《意見》將慢性病防治知識和技能納入基層醫療衛生人才培訓核心內容，通過系統化培訓提升醫務人員專業能力。在激勵機制上，文件要求完善基層機構內部績效分配，強化“多勞多得、優績優酬”，同時將慢病管理成效與基本公共衛生服務經費撥付掛鉤，從制度層面解決“干多干少一個樣”的動力不足問題。

數智賦能與質量控制解決技術滯后、服務不規范問題。《意見》提出推進緊密型醫聯體信息平臺互通，實現縣鄉村患者診療數據共享流轉，推動醫療與公衛數據聯通；鼓勵運用醫學人工智能輔助技術，依據電子健康檔案自動生成健康評估建議，為醫務人員提供專業支持。在質量控制上，明確醫聯體牽頭醫院承擔基層服務質量監管主體責任，倒逼服務質量提升。

部門協同保障政策落地。《意見》明確衛生健康行政部門牽頭協調職責，要求發展改革、財政、醫保等部門密切配合，通過強化效果評估、總結推廣經驗、加強宣傳引導，形成政策合力，確保新政從“紙面”落到“地面”，切實為基層慢病管理提供支撐。

作為醫療衛生強基工程在慢病管理領域的具體落地文件，《意見》的核心價值在于構建機構協同有架構、服務開展有流程、保障落實有機制的完整體系。對基層醫療機構而言，這份文件不僅是操作指南，更是政策保障，其落地實施將徹底改變以往慢病管理散、弱、虛的局面，推動基層真正成為慢性病防治主陣地，為健康中國戰略筑牢基層根基。

素材來源：遠安縣人民政府等

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