III期非小細(xì)胞肺癌到底該如何治療？

前言

在肺癌的診療過程中，III期常被稱為“關(guān)鍵窗口期”。它既不像早期肺癌那樣容易通過手術(shù)根治，也不像晚期肺癌那樣以藥物全身治療為主。III期非小細(xì)胞肺癌具有高度異質(zhì)性，治療策略需要根據(jù)腫瘤的具體位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍、患者的全身狀況等“量體裁衣”。

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判斷是否可手術(shù)：治療的分水嶺

III期肺癌治療路徑上的第一個(gè)關(guān)鍵決策點(diǎn)是：能否手術(shù)切除。

• 可手術(shù)的III期患者：這部分患者通常指腫瘤侵犯范圍相對局限，技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)完全切除。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是新輔助免疫治療聯(lián)合化療，即在手術(shù)前先進(jìn)行藥物治療，以期縮小腫瘤、清除微轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后再根據(jù)情況繼續(xù)免疫治療。這一策略能顯著提高病理完全緩解率和長期生存率。

• 不可手術(shù)的III期患者：占III期患者的60%-80%。由于腫瘤侵犯了關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（如大血管、心臟），或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍過于廣泛，無法安全完整地切除。過去，這部分患者的預(yù)后較差，但如今，“PACIFIC模式”的革命性突破徹底改變了他們的命運(yùn)。

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“PACIFIC模式”：不可手術(shù)患者的黃金標(biāo)準(zhǔn)

對于無法手術(shù)的III期患者，同步放化療（在放療的同時(shí)進(jìn)行化療）是二十多年來的基石治療。然而，即便如此，患者的5年生存率也僅在30%左右，多數(shù)人最終會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2017年公布的PACIFIC研究帶來了轉(zhuǎn)機(jī)。該研究發(fā)現(xiàn)在同步放化療后，繼續(xù)使用免疫藥物度伐利尤單抗（俗稱“I藥”） 進(jìn)行為期一年的鞏固治療，能顯著延長患者的生存期。最新數(shù)據(jù)顯示，接受該方案治療的患者5年生存率提升至約43%，幾乎是歷史數(shù)據(jù)的一倍半。

因此，“同步放化療 + 度伐利尤單抗鞏固治療” 成為全球公認(rèn)的、不可手術(shù)III期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（SOC）。

03

治療也需要“精準(zhǔn)制導(dǎo)”：哪些人最適合？

雖然PACIFIC模式是重大進(jìn)步，但并非人人效果均等，精準(zhǔn)選擇是關(guān)鍵。

• EGFR/ALK陰性患者：獲益最為明確和顯著，是此方案的優(yōu)勢人群。

• PD-L1表達(dá)：目前國內(nèi)外大部分指南推薦，無論P(yáng)D-L1表達(dá)高低，均可從鞏固免疫治療中獲益。

• EGFR突變陽性患者：傳統(tǒng)免疫治療效果不佳。近年來，LAURA研究證實(shí)，在放化療后使用靶向藥奧希替尼進(jìn)行鞏固治療，能顯著延長無進(jìn)展生存期，并有效降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，為這類患者提供了全新的“精準(zhǔn)”選擇。

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當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來方向

盡管PACIFIC模式是里程碑，但仍有超過一半的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。科學(xué)家們正在積極探索優(yōu)化策略：

1. 強(qiáng)化鞏固治療：嘗試在度伐利尤單抗的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他免疫藥物（如抗CTLA-4、抗TIGIT抗體），以期“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”。但部分研究因毒性增加或未顯示優(yōu)勢而受挫，仍需進(jìn)一步探索。

2. 治療時(shí)機(jī)前移：在放化療之前就先使用免疫治療（即“誘導(dǎo)治療”），借鑒了可手術(shù)肺癌的成功經(jīng)驗(yàn)。早期研究顯示有潛力，但能否超越PACIFIC模式仍需大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)。

3. ctDNA指導(dǎo)治療：通過抽血檢測“分子殘留病灶”（MRD），可以像“雷達(dá)”一樣精準(zhǔn)預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。未來，我們可能根據(jù)ctDNA結(jié)果決定哪些患者需要強(qiáng)化治療，哪些可以避免過度治療，實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化。

4. 放療技術(shù)革新：如調(diào)強(qiáng)放療、質(zhì)子治療等，能更精準(zhǔn)地照射腫瘤，更好地保護(hù)心肺功能，為安全地聯(lián)合免疫治療創(chuàng)造條件。

5. 轉(zhuǎn)化手術(shù)：部分最初不可手術(shù)的患者，經(jīng)過強(qiáng)有力的藥物治療后，腫瘤顯著縮小，可能重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。這是目前最令人振奮的探索方向之一。

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總結(jié)：一張清晰的III期肺癌治療路徑圖

確診III期非小細(xì)胞肺癌后，第一步是接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的評估，這是制定最佳方案的核心。

• 若可手術(shù)，優(yōu)先考慮新輔助免疫化療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療的“全模式”管理。

• 若不可手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)方案是同步放化療后接力度伐利尤單抗鞏固治療。

• 若伴有EGFR等敏感突變，放化療后應(yīng)優(yōu)先考慮奧希替尼等靶向藥鞏固治療。

• 治療技術(shù)選擇：盡可能采用先進(jìn)的放療技術(shù)，以降低毒性，提高療效。

• 未來可期：積極參與新藥臨床研究，或根據(jù)MRD等新型生物標(biāo)志物接受個(gè)體化治療，是追求更長生存和更高生活質(zhì)量的重要途徑。

III期肺癌的治療已進(jìn)入“免疫時(shí)代”與“精準(zhǔn)時(shí)代”，道路雖復(fù)雜，但前景光明。患者務(wù)必在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，走好腳下的每一步，爭取最大的治愈機(jī)會(huì)。

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內(nèi)容來源：癌之說

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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