一文總結：心動過速

心動過速指的是心率（bpm）超過每分鐘100次。一旦確診，可以使用12導聯(lián)心電圖來確定心動過速是否有規(guī)律或不規(guī)律的節(jié)律，以及QRS波是否狹窄或寬大。進一步分析心電圖可以揭示有助于確定哪種心動過速存在的細節(jié)。

這里有一個臨床重點知識！正常心率的定義是在60至100次/分鐘之間。然而，盡管心率需要超過100次/分鐘才能在臨床上被認為是心動過速，但在SIRS（全身炎癥反應綜合征）的診斷標準中，心動過速是超過90次/分鐘。

現(xiàn)在，如果患者出現(xiàn)心動過速的癥狀，首先進行基礎生命評估，以確定患者是否穩(wěn)定。

如果患者心跳加快且有脈搏，則按照ACLS指南中的心動過速（有脈搏）的步驟進行處理。

接下來，保持患者的呼吸道通暢，穩(wěn)定循環(huán)。如果出現(xiàn)低氧血癥，應給予氧氣吸入或者機械通氣，以維持血氧飽和度在90%以上。然后，建立靜脈通道，對患者進行持續(xù)的生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率和脈搏血氧飽和度的指標。

.然后評估不穩(wěn)定心動過速的癥狀和體征，包括存在心率超過150次/分、低血壓、意識改變、休克癥狀、缺血性胸痛或急性心力衰竭體征的患者。

在ACLS（高級心臟生命支持）中，如果患者出現(xiàn)不穩(wěn)定性心動過速，需要立即進行同步電復律（synchronized cardioversion）。這是因為不穩(wěn)定性心動過速意味著患者的心率過快，并且正在導致危及生命的癥狀，如低血壓、意識改變、胸痛或急性心力衰竭。

現(xiàn)在讓我們回到基礎生命評估中，討論一下穩(wěn)定期的患者。

首先，進行詳細的病史詢問和體格檢查。 心悸患者可能會報告心悸、運動耐受不良、頭暈甚至暈厥等癥狀。 此外，體格檢查可能發(fā)現(xiàn)患者存在較快心率，如果心率超過每分鐘100次，就可以診斷為穩(wěn)定的心動過速。

接下來，獲取12導聯(lián)心電圖，通過評估一個R波到下一個R波之間的間隔一致性來評估心律。 如果每個心搏之間的R-R間期相同，這意味著患者的心律較為規(guī)律。

我們用規(guī)律的節(jié)律來處理心動過速。 首先，評估QRS時限，它對應于QRS復合波的寬度。 如果QRS復合波較窄（小于120毫秒），這意味著存在窄QRS心動過速。 換句話說，起搏點位于心室以上，這意味著你正在處理 房性心動過速（SVT）。

接下來，分析評估心電圖上的心房活動。

典型的“竇性”P波位于每個QRS復合波之前，在I、II和aVF導聯(lián)中呈直立狀，這提示可能是竇性心動過速，即起源于竇房結（SA Node ）。

可以回到病史和體格檢查中去確定引起交感神經(jīng)興奮的原因，這可能是生理性的也可能是非生理性的。

首先，我們從生理刺激開始分析。

如果你的病人出現(xiàn)生理性應激反應，如懷孕、焦慮、疼痛或運動等，請考慮非病理性應激源引起的生理性竇性心動過速。

另一方面，如果個體有急性疾病的證據(jù) ，如 發(fā)熱、呼吸困難或皮膚 蒼白 ，應評估可能導致竇性心動過速的病理性條件，如感染、貧血、脫水或肺栓塞。 在這些患者中，你應該考慮由病理性條件引起的竇性心動過速。

現(xiàn)在，讓我們回到非生理性興奮的原因上來看看。

如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的生理原因，但患者報告有心悸、疲勞或暈厥等癥狀，應評估與體位相關的心率變化，可以在患者從仰臥位改為站立位時檢查其心率。

一旦他們站起來，如果他們的心率比基線增加30次/分鐘，或者在10分鐘內超過120次/分鐘，如果沒有體位性低血壓，就可以診斷出體位性心動過速綜合征，簡稱“POTS”。

另一方面，如果竇性心動過速是有癥狀的，但與體位變化無關，就可以診斷為非生理性竇性心動過速。

現(xiàn)在讓我們回到心電 圖上，來看看局灶性心房顫動。

Focal Atrial Tachycardia（局灶性房性心動過速，F(xiàn)AT） 是一種心律失常，源自心房內的單一異常電活動（局灶性），導致心房快速和規(guī)律的搏動。與其他類型的室上性心動過速（SVT）不同，F(xiàn)AT的激動源不是在房室結或心房大面積區(qū)域，而是來自心房內的某一個特定的“焦點”區(qū)域。

在某些室上性心動過速病例中，心房活動顯示出形態(tài)或偏轉異常的P波，但外觀一致。 這是局灶性心房顫動，意味著電沖動來自心房外側房室結以外的一個區(qū)域。

現(xiàn)在，讓我們來看看房室結折返性心動過速。

典型房室結折返性心動過速（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, AVNRT） 是一種常見的心律失常，發(fā)生時心電圖上可能無法看到P波，或P波緊靠在QRS波之前或之后。這種情況的特征是心跳過快，通常由房室結內的折返回路引起。

記住下面這個臨床要點！患有典型AVNRT的患者通常會報告“頸部跳動”的癥狀，這是右心房收縮時，由于三尖瓣關閉而產生的癥狀。

在檢查時，你可能會看到頸部脈動，這可以幫助你做出正確的診斷。一旦你懷疑是這種情況，就可以同時做出診斷并治療AVNRT！靜脈注射腺苷或讓患者進行迷走神經(jīng)刺激法，比如勁動脈竇按摩和Valsalva動作等等。如果心動過速突然終止，這極有可能是AVNRT。

Vagal maneuver（迷走神經(jīng)刺激法）是一種通過刺激迷走神經(jīng)來降低心率的技術，常用于終止某些類型的室上性心動過速（SVT）。迷走神經(jīng)是副交感神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，控制著心臟的節(jié)律。通過人為激活迷走神經(jīng)，可以抑制心臟的電傳導，尤其是通過房室結的傳導，從而減慢心率。有以下幾種常用方法：

1.頸動脈按摩（Carotid Sinus Massage）：

• 通過輕輕按摩頸動脈竇（位于下頜角附近的頸動脈），可以直接刺激迷走神經(jīng)，導致心率減慢。

• 這種方法必須在醫(yī)生的指導下進行，因為不正確的操作可能導致血壓下降或誘發(fā)中風風險。

Valsalva動作：

是一種用于增加胸腔內壓力的技術，常被用于治療心動過速，也用于評估心臟功能或耳朵壓力平衡。

主要步驟：

• 病人深吸一口氣，然后閉住嘴巴和鼻子。

• 同時用力呼氣（但不讓氣流出來），類似于用力排便或吹氣球時的動作。

• 這個動作會使胸腔內的壓力增大，從而對心血管系統(tǒng)產生作用。

• Valsalva動作還經(jīng)常用于緩解耳部壓力，例如在飛機起飛或潛水時，幫助耳咽管打開，減輕中耳內的壓力不平衡。

  
  

下面讓 我們來看看 正交房室折返性心動過速（AVRT） 。

如果心電圖顯示P波總是緊隨QRS波，應考慮為正交房室折返性心動過速（AVRT），簡稱為AVRT。這是一種室上性心動過速，其特點是電沖動以正常的方式沿房室結下行至心室，但隨后通過位于房室結外的副通路返回心房，從而形成緊隨QRS波后的P波。由于心室的極化正常地通過傳導速度快的希-普氏束系統(tǒng)進行，因此QRS波形較窄。

現(xiàn)在，這里有一個臨床重點知識 ！ 通過旁路傳導的電信號會導致心室提前收縮，這種現(xiàn)象稱為預激。 旁路也形成了一種雙向環(huán)路，可以促進心律失常。 一個典型的例子就是Wolff-Parkinson White綜合癥，簡稱WPW。 在WPW中，靜息心電圖有明顯的特征，包括小于120毫秒的短P-R間期、 δ波（ 德爾 塔 波） 和超過110毫秒的QRS時限。

Delta波是指在心電圖上出現(xiàn)的寬QRS波之前的早期電活動，表現(xiàn)為一種“鋸齒狀”或“斜坡狀”的波形。這種波形通常在P波和QRS波之間出現(xiàn)。

接下來是伴 快速心室反應的心房撲動 。

現(xiàn)在假設心電圖顯示不典型的倒置P波，P-P間期表明心房率等于或大于每分鐘250次。 P波在II、III和aVF導聯(lián)中呈負鋸齒狀出現(xiàn)，其傳導速度與心室的比率為2:1或3:1。 這些發(fā)現(xiàn)高度提示 伴 快速心室反應的心房撲動 。

好的，讓我們換個話題，回到心電圖上來評估心律，然后評估QRS時限。

如果患者的心律規(guī)律，QRS復合波寬大，即超過或等于120毫秒，首先評估QRS復合波的形態(tài)。如果QRS復合波形態(tài)相同，且存在房室分離，考慮單形性室性心動過速，簡稱V-tach。單形性V-tach是最常見的寬大復合波心動過速，通常發(fā)生在以前發(fā)生過心肌缺血或梗死的患者中纖維組織的傳導組織中。

這里有一個臨床要點需要記住。還記得我們討論的附加傳導路徑導致的正向傳導嗎？有時，當心房和心室之間存在附加傳導路徑時，電沖動會以逆向方向移動，從心房通過附加傳導路徑到達心室，然后通過房室結返回心房。

這與正向傳導類似，形成一個再入環(huán)路，維持心律失常，但由于通過附加傳導路徑的室性興奮速度比通過希氏束-浦肯野系統(tǒng)的速度慢，QRS波寬，描記結果類似于單形性室速。

另一方面，右束支或左束支傳導阻滯的存在也可以減慢心室肌的去極化傳導速度，導致QRS波寬。 這種傳導方式稱為異常傳導。 當心房活動存在，但出現(xiàn)寬大的快速心律失常時，可以診斷為室上性心動過速伴傳導異常。

好了，現(xiàn)在我們已經(jīng)完成了有規(guī)律 心率 的 心動過速的討論，讓我們回到之前討論的不規(guī)則心率的 心動過速。

同樣，第一步是評估QRS時限。

如果QRS波狹窄，或小于120毫秒，請評估心電圖上的心房活動。如果沒有明顯的P波且心室反應不規(guī)則，那就是伴有快速心室反應的心房顫動。

另一方面，如果你看到P波有3種或更多明顯的形態(tài)，那么你面臨的是多灶性心房性心動過速，簡稱MAT。

這里有一個重點 臨 床知識 ！ 多灶性心房性心動過速（MAT）常見于肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑尾。?、冠心病和瓣膜性心臟病，以及低鎂血癥和使用茶堿的患者。 治療潛在疾病有時可 以終止MAT。 務必避免在肺部疾病患者中使用 β 受體阻滯劑 。

如果心電圖顯示心率不規(guī)則，QRS波形寬大（超過120毫秒），則為不規(guī)則寬大復合波心動過速。在此情況下，再次評估每個QRS波形的形態(tài)。如果形態(tài)不規(guī)則，則是多形性室性心動過速或簡稱多形性V-tach。多形性V-tach通常由急性心肌梗死或肥厚型心肌病引起，因此如果發(fā)現(xiàn)這種心律失常，務必評估這些疾病。

如果寬大的QRS波形呈正弦波模式時大時小，則診斷為扭轉型室性心動過速。

最后，還有一個重點知識 ！ 扭轉型室性心動過速與竇性心律時的延長QT間期有關，這可能為先天性，但也有許多可逆的原因，包括心動過緩、使用 抗心律失常藥物、紅霉素、潘妥拉明、吩噻嗪類藥物、 奮乃靜等 或電解質異常，如低鉀血癥和低鎂血癥。

實際上，靜脈注射鎂劑是首選的治療方法！

以上圖片內容來源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_tachycardia:_Clinical_sciences