臨床科學(xué)——急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是患者出現(xiàn)急性胸痛時必須重視的一種診斷。這是一種由于冠狀動脈血流量突然減少的疾病，也可以是由心肌缺血引起。急性冠狀動脈綜合征的三種類型分別是是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛，后兩者統(tǒng)稱為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。ST段抬高型心肌梗死是由于冠狀動脈完全急性阻塞，導(dǎo)致該動脈供應(yīng)的心肌壁的跨壁性梗死。非ST段抬高型心肌梗死是由于供需失衡，導(dǎo)致心內(nèi)膜下非跨壁性梗死。最后，不穩(wěn)定型心絞痛也是由于供需失衡導(dǎo)致心肌缺血，但尚未引起梗死。

在處理胸痛患者時，第一步是進(jìn)行初步評估，包括詳細(xì)的病史和體格檢查以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）。心電圖應(yīng)在患者到達(dá)醫(yī)院后的10分鐘內(nèi)進(jìn)行，不應(yīng)延誤。

心肌缺血引起的胸痛通常在運(yùn)動時加重，休息時不緩解，體位變化不影響。部分患者可能會主訴胸部不適、壓迫感、緊張感或燒灼感，以及心悸、呼吸困難、出汗、惡心和嘔吐、頭暈和暈厥。

缺血性胸痛常放射到身體其他部位，包括上腹部、左肩和手臂、頸部和下頜。胸痛患者的相關(guān)病史包括高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙和心肌梗死的家族史。

ACS患者的體格檢查結(jié)果可能多種多樣，因?yàn)樾呐K近端大血管的阻塞比遠(yuǎn)端小分支的阻塞會造成更多的心肌損傷。如果大面積心肌受累，可能導(dǎo)致心輸出量減少。

因此，體格檢查可能顯示心源性休克的跡象，如低血壓、心動過速、出汗、四肢冰冷和皮膚蒼白。此外，部分患者可能有急性心力衰竭的表現(xiàn)，包括頸靜脈怒張、肺部聽診啰音、S3心音奔馬律、端坐呼吸和水腫等。

如果根據(jù)體格檢查懷疑患者存在急性冠狀動脈綜合征，應(yīng)安排血液檢查心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白。 （心肌損傷標(biāo)志物是一些生物化學(xué)指標(biāo)，當(dāng)心肌細(xì)胞受損或壞死時，這些指標(biāo)會釋放到血液中，其水平會顯著升高。醫(yī)生根據(jù)這些指標(biāo)和其他檢查和臨床表現(xiàn)等來判斷病情和提供治療方案。）

這里有一個重要知識點(diǎn)需要牢記，如果患者有穩(wěn)定性心絞痛的病史，其疾病表現(xiàn)的變化可能提示已經(jīng)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，包括持續(xù)超過20分鐘的靜息胸痛、新出現(xiàn)的的嚴(yán)重限制體力活動的胸痛，或心絞痛變得更加容易誘發(fā)。此外，部分患者，尤其是女性、老年患者和糖尿病患者，可能表現(xiàn)為呼吸困難而非胸痛。

在進(jìn)行初步評估時，應(yīng)建立靜脈通路并連接心電和血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀。然后，開始“MONA”治療。

M代表嗎啡，可以用于鎮(zhèn)痛。O代表氧氣吸入，可能需要維持患者的氧飽和度在90%以上。N代表硝酸鹽類藥物，可以舌下或較少劑量使用靜脈注射以擴(kuò)張血管，改善心肌的血液流動。最后，A代表大劑量阿司匹林，具有抗血小板作用，防止血栓形成。（速效救心丸是一種傳統(tǒng)中藥，用于緩解心絞痛和其他與心臟相關(guān)的癥狀。它通常被用作急救藥物，尤其是在急性冠狀動脈綜合征發(fā)作時。在心絞痛發(fā)作時，通常推薦將速效救心丸舌下含服，每次含服數(shù)粒，具體劑量依產(chǎn)品說明書或醫(yī)生建議。藥物通過舌下黏膜迅速吸收，能較快緩解癥狀。）

除了MONA，還應(yīng)給予高強(qiáng)度的他汀類藥物，如高劑量阿托伐他汀，以穩(wěn)定心臟斑塊。最后，給予β受體阻滯劑如美托洛爾，以減少心肌耗氧量和降低死亡率。

好的，現(xiàn)在您已經(jīng)完成了初步評估和急性處理，是時候檢查心電圖結(jié)果以診斷STEMI。如果在兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中看到ST段抬高，則可以確診為STEMI。但是，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）可以掩蓋ST段抬高，所以如果有新發(fā)的LBBB且表現(xiàn)符合ACS，也可診斷為STEMI。LBBB通常表現(xiàn)為QRS時限超過120毫秒、V1導(dǎo)聯(lián)中有主導(dǎo)S波（V1導(dǎo)聯(lián)以S波為主）、寬大切跡狀R波，以及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)如V6中無Q波。

一旦確診為STEMI，應(yīng)咨詢心內(nèi)科專家以指導(dǎo)治療步驟。治療的主要目標(biāo)是快速再灌注缺血組織，以減少心肌壞死。

但首先要注意的是，需要在不延誤再灌注治療的前提下給予額外的藥物治療。所有患者應(yīng)接受雙重抗血小板治療（DAPT），即在已經(jīng)接受的阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種口服抗血小板藥物。同樣，還應(yīng)給予抗凝劑以減少血栓相關(guān)的缺血事件風(fēng)險。

現(xiàn)在，讓我們看看再灌注治療的選擇。

如果癥狀出現(xiàn)不到12小時，再灌注治療仍然可以幫助挽救心肌組織，而不會引起大規(guī)模再灌注損傷。如果患者首次就醫(yī)后90分鐘內(nèi)可以接受治療，首選治療是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。首先進(jìn)行冠狀動脈造影以檢測冠狀動脈阻塞的程度。然后，在PCI過程中，將一個球囊導(dǎo)管推進(jìn)到阻塞部位并充氣以擴(kuò)張阻塞的動脈，并留置支架以保持動脈血管開放。如果90分鐘內(nèi)無法進(jìn)行PCI術(shù)，可以給予靜脈輸注纖維蛋白溶解劑如tPA以溶解冠狀動脈中的血栓，溶栓治療需要患者無禁忌癥。

如果確定為STEMI，且癥狀出現(xiàn)超過12小時，可能會有大面積的心肌壞死。當(dāng)再灌注時，受損細(xì)胞可能產(chǎn)生氧自由基，進(jìn)一步損害心肌并引發(fā)更多炎癥。

因此，評估是否存在持續(xù)缺血的證據(jù)非常重要。其特征是難治性胸痛、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、動態(tài)心電圖變化和心室性心律失常。如果存在任何這些跡象，仍可以進(jìn)行PCI治療以防止進(jìn)一步的缺血損傷。如果這些跡象不存在，應(yīng)繼續(xù)藥物治療管理STEMI。

好的，現(xiàn)在來看非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。在心電圖上沒有ST段抬高，但初始心電圖顯示ST段壓低、T波倒置或病理性Q波，這可能是NSTEMI或不穩(wěn)定型心絞痛。

因此，下一步區(qū)分這兩者的是檢查肌鈣蛋白水平。在NSTEMI中，肌鈣蛋白升高，表明心肌梗死。在不穩(wěn)定型心絞痛病例中，心肌缺血尚未嚴(yán)重到引起心肌梗死，因此沒有肌鈣蛋白水平正常。

如果確定為NSTEMI，應(yīng)咨詢心內(nèi)科專家，并開始雙重抗血小板治療和抗凝治療。然后，評估患者是否有持續(xù)缺血損傷的證據(jù)。如果沒有證據(jù)，患者應(yīng)繼續(xù)藥物治療。

另一方面，如果有證據(jù)，他們需要緊急冠狀動脈造影。根據(jù)造影結(jié)果，他們可以立即進(jìn)行PCI或冠狀動脈旁路手術(shù)（CABG）。CABG的一些主要適應(yīng)癥包括多支干血管病變或左主干冠狀動脈病變。這是因?yàn)镃ABG在這些情況下提供更完整的血運(yùn)重建并具有比PCI更好的預(yù)后。

現(xiàn)在，如果肌鈣蛋白水平正常，則診斷為不穩(wěn)定型心絞痛?；颊邞?yīng)進(jìn)行早期風(fēng)險分級。一些臨床上使用的評分包括心肌梗死血栓形成評分（TIMI評分）和全球急性冠狀動脈事件登記評分（GRACE評分）。高風(fēng)險患者應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行造影。如果確診為不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)開始抗血小板和抗凝劑治療，然后根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行PCI或CABG。低風(fēng)險患者應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)壓力測試。

如果壓力測試異常，需要進(jìn)行冠狀動脈造影以確認(rèn)診斷，隨后進(jìn)行抗血小板和抗凝劑治療，然后進(jìn)行PCI或CABG。如果正常，應(yīng)考慮其他診斷。需要注意的是，纖維蛋白溶解治療從不適用于NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛。

最后，心電圖有時無法診斷。當(dāng)初始ECG未顯示異常，但體格檢查仍讓你懷疑ACS時，重要的是動態(tài)檢查ECG和監(jiān)測肌鈣蛋白水平，以評估患者的病情變化。

如果連續(xù)監(jiān)測后心電圖和肌鈣蛋白仍為陰性，則應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)作為排除ACS的最后步驟。如果結(jié)果也是正常的，應(yīng)考慮其他診斷。連續(xù)ECG、肌鈣蛋白或負(fù)荷試驗(yàn)期間的任何異常均應(yīng)進(jìn)行血管造影隨訪。

以上圖片內(nèi)容來源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Acute_coronary_syndrome:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/internal-medicine/diagnoses/acute-coronary-syndrome/diagnosis