從貴州肺栓塞案看健康保險(xiǎn)的初心回歸 | 以合理期待原則的司法適用為核心

引言：一份終審判決背后的行業(yè)叩問

2025年9月，貴州省**市中級(jí)人民法院就趙某與中國**人壽保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)合同糾紛一案作出終審判決：撤銷一審駁回判決，判令保險(xiǎn)公司支付**萬元特定疾病保險(xiǎn)金，并豁免后續(xù)保費(fèi)。

這起看似普通的人身險(xiǎn)糾紛，卻承載著超越個(gè)案的行業(yè)意義——它是貴州區(qū)域首次在人身險(xiǎn)理賠中正式適用“合理期待原則”，打破了“條款文字即唯一依據(jù)”的傳統(tǒng)理賠邏輯，為健康保險(xiǎn)回歸“以人民為中心”的本質(zhì)寫下了閃閃發(fā)光的司法注腳。

當(dāng)患者因急性肺血栓栓塞癥（高危組）躺在醫(yī)院急診室時(shí)，她或許從未想過，自己2018年投保的“重大疾病保險(xiǎn)”，會(huì)在她最需要保障時(shí)因“手術(shù)名稱不符”被拒賠。

醫(yī)院為搶救其生命實(shí)施的肺動(dòng)脈抽栓術(shù)等，因不屬于保險(xiǎn)合同約定的手術(shù)，被保險(xiǎn)公司認(rèn)定為不在保障范圍。這種單純以“手術(shù)方式”限定“重大疾病保障”的邏輯，不僅違背醫(yī)學(xué)常識(shí)，更背離了健康保險(xiǎn)“分散健康風(fēng)險(xiǎn)、緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”的核心功能。

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》精神，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平，國家金融監(jiān)管總局于2025年9月28日印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》【金發(fā)（2025）34號(hào)】，下文簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》。

而本案的勝訴，既是對(duì)個(gè)體權(quán)益的救濟(jì)，更是對(duì)行業(yè) “風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避異化為責(zé)任規(guī)避” 亂象的司法矯正，與國家金融監(jiān)管總局在《指導(dǎo)意見》中“牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想”的監(jiān)管要求形成了深刻呼應(yīng)。

一、案例解構(gòu)：從條款桎梏到司法破局的法律邏輯

（一）案件核心爭(zhēng)議：形式條款與實(shí)質(zhì)保障的沖突

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中于兩點(diǎn)：一是患者接受的肺動(dòng)脈抽栓術(shù)是否符合保險(xiǎn)合同約定的 “*****植入術(shù)”條款保障范圍；二是 “主動(dòng)脈內(nèi)手術(shù)” 條款對(duì) “胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈” 的限縮解釋是否有效。

保險(xiǎn)公司的抗辯邏輯清晰且“合規(guī)”，依據(jù)合同條款被保險(xiǎn)人的治療方式未落入明確列舉的手術(shù)名稱，故不應(yīng)賠付。一審法院亦采納此觀點(diǎn)，以“條款約定為依據(jù)”駁回原告訴請(qǐng)。

然而，這種機(jī)械的條款解釋忽略了兩個(gè)關(guān)鍵事實(shí)：其一，健康保險(xiǎn)的保障對(duì)象是“疾病”而非“手術(shù)方式”。被保險(xiǎn)人投保的是“重大疾病保險(xiǎn)”，而非“特定手術(shù)保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)合同約定的“*****植入術(shù)”本質(zhì)是治療肺栓塞的階段性手段，而非肺栓塞疾病本身。當(dāng)患者病情已發(fā)展至“血栓完全脫落至肺動(dòng)脈”，實(shí)施濾器植入術(shù)已無醫(yī)學(xué)意義時(shí)，醫(yī)院選擇的相關(guān)手術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)更高、難度更大的搶救性治療，其對(duì)患者生命的保障作用遠(yuǎn)超前者；

其二，投保人的合理期待應(yīng)優(yōu)先于條款文字。投保人在投保時(shí)核心期待是“罹患重疾時(shí)獲得經(jīng)濟(jì)支持”，而非“為符合理賠條件而選擇特定手術(shù)”。若要求患者為獲取理賠而“等待病情停留在早期階段”，無異于以生命為代價(jià)迎合條款，這既違背醫(yī)學(xué)倫理，也與保險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的宗旨背道而馳。

（二）二審的司法突破：合理期待原則的適用與條款效力的否定

二審法院的判決邏輯，恰恰切中了健康保險(xiǎn)的本質(zhì)內(nèi)核。其裁判思路可概括為三層法律論證：

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條否定格式條款效力：保險(xiǎn)合同中“以具體手術(shù)方式限定疾病保障范圍”的條款，實(shí)質(zhì)是通過限縮治療手段，不合理地免除保險(xiǎn)公司的核心賠付義務(wù)，加重被保險(xiǎn)人責(zé)任，符合《保險(xiǎn)法》第十九條“免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”的無效情形。正如判決所指出：“案涉保險(xiǎn)合同12.1.33條款系通過限縮治療方式來限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利，從而免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，依法應(yīng)認(rèn)定為無效。”

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條強(qiáng)化提示說明義務(wù)：對(duì)于“主動(dòng)脈內(nèi)手術(shù)”條款中“不包括分支血管”的限縮解釋，保險(xiǎn)公司未以加粗、標(biāo)紅等顯著方式提示，亦未能舉證證明已履行明確說明義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，該隱性免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。這一認(rèn)定直指行業(yè)通病，部分保險(xiǎn)公司將免責(zé)條款“隱藏”于復(fù)雜的條款表述中，以“技術(shù)性合規(guī)”逃避提示說明義務(wù)，實(shí)質(zhì)剝奪了投保人的知情權(quán)與選擇權(quán)。

引入 “合理期待原則” 矯正條款異化：二審判決明確提出 “投保人投保重大疾病保險(xiǎn)的核心目的是使被保險(xiǎn)人在罹患嚴(yán)重疾病時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”，當(dāng)投保人的合理期待與條款文字沖突時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保護(hù)前者。這一裁判理念并非對(duì)合同自由原則的否定，而是對(duì)保險(xiǎn)合同“射幸性”與“附和性”的矯正。

保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)公司單方擬定，投保人缺乏議價(jià)能力，若僅以條款文字為準(zhǔn)，極易導(dǎo)致“強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱”的不公平結(jié)果。

合理期待原則的適用，本質(zhì)是讓健康保險(xiǎn)回歸“保障而非博弈”的本質(zhì)，與“提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平”的我國保險(xiǎn)監(jiān)管要求高度契合。

二、行業(yè)反思：條款異化與保險(xiǎn)本質(zhì)的背離

本案其實(shí)并非孤例，其折射出的行業(yè)問題具有普遍性。當(dāng)前健康保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的“條款異化”現(xiàn)象，已成為制約行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要瓶頸，與國家金融與大健康發(fā)展的大局所勾勒的發(fā)展藍(lán)圖形成鮮明反差。

（一）條款設(shè)計(jì)的 “技術(shù)性規(guī)避”：從風(fēng)險(xiǎn)控制到責(zé)任規(guī)避

部分保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)中，過度追求“風(fēng)險(xiǎn)控制”，將健康保險(xiǎn)的保障范圍限縮至“易于核查、難以理賠”的狹窄領(lǐng)域。例如，在重疾險(xiǎn)條款中，以“特定手術(shù)名稱”“特定疾病分期” 作為理賠前提，而非以“疾病嚴(yán)重程度”“治療必要性” 為核心標(biāo)準(zhǔn)。這種設(shè)計(jì)看似降低了理賠風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)則背離了健康保險(xiǎn)的初衷——正如我們金融監(jiān)管在本次《指導(dǎo)意見》中所強(qiáng)調(diào)的一樣，健康保險(xiǎn)應(yīng)“連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計(jì)民生”，其核心價(jià)值在于為人民群眾提供“全人群和全生命周期多樣化需求”的保障，而非通過條款技巧規(guī)避責(zé)任。

在本案中，保險(xiǎn)公司將 “******植入術(shù)” 作為肺栓塞理賠的前提，卻忽視了醫(yī)學(xué)上肺栓塞治療的階段性特征：濾器植入術(shù)僅適用于“血栓未完全脫落”的早期階段，而對(duì)于“血栓已脫落至肺動(dòng)脈”的高危患者，搶救性手術(shù)才是唯一選擇。若嚴(yán)格按照條款執(zhí)行，相當(dāng)于將“病情必須停留在早期”作為理賠條件，這不僅違背醫(yī)學(xué)常識(shí)，更將健康保險(xiǎn)異化為“僅保障輕病、不保障重病”的畸形產(chǎn)品，與國家金融監(jiān)管《指導(dǎo)意見》中“豐富產(chǎn)品供給，更好滿足人民群眾健康保障需求”，“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系”，“積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍”的要求背道而馳。

（二）理賠理念的“機(jī)械性執(zhí)行”：從人文關(guān)懷到流程至上

在理賠環(huán)節(jié)，部分保險(xiǎn)公司陷入“流程至上”的誤區(qū)，將“條款文字核對(duì)”作為核心理賠標(biāo)準(zhǔn)，忽視對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際病情的考量。例如案中，保險(xiǎn)公司僅以“手術(shù)名稱不符”拒絕賠付，未關(guān)注患者所患疾病的 “高危屬性”——急性肺血栓栓塞癥（高危組）的死亡率高達(dá)15%-25%，患者接受的搶救性手術(shù)不僅符合醫(yī)學(xué)規(guī)范，更是挽救生命的必要措施。這種“只見條款、不見患者”的理賠邏輯，讓健康保險(xiǎn)失去了應(yīng)有的人文溫度，也與金融監(jiān)管要求的“構(gòu)建事前預(yù)防、事中管理、事后保障相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系”的理念相去甚遠(yuǎn)。

更值得警惕的是，部分保險(xiǎn)公司將 “減損率” 作為隱藏的能力和成本考核指標(biāo)，導(dǎo)致基層理賠人員為追求業(yè)績(jī)而 “過度拒賠”。這種以“利潤導(dǎo)向”替代“保障導(dǎo)向”的經(jīng)營模式，不僅損害消費(fèi)者權(quán)益，更侵蝕行業(yè)信譽(yù)。國家金融監(jiān)管總局多次提出健康保險(xiǎn)需 “強(qiáng)化監(jiān)管引領(lǐng)，規(guī)范市場(chǎng)秩序，查處違法違規(guī)行為”，其根本目的就是遏制這種 “背離行業(yè)本質(zhì)” 的經(jīng)營行為，推動(dòng)健康保險(xiǎn)回歸 “服務(wù)民生” 的定位。

三、價(jià)值重塑：合理期待原則與健康險(xiǎn)金融監(jiān)管導(dǎo)向的協(xié)同發(fā)力

本案在貴州省終審判決，并非司法對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的“苛責(zé)”，而是對(duì)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“助推”。合理期待原則的適用，與國家金融監(jiān)管導(dǎo)向形成了 “司法 - 監(jiān)管” 的協(xié)同效應(yīng)，為健康保險(xiǎn)回歸本質(zhì)提供了雙重保障。

（一）合理期待原則：守護(hù)投保人的 “保障初心”

合理期待原則的核心要義，是 “以投保人的合理期待為出發(fā)點(diǎn)，解釋保險(xiǎn)合同條款”。在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，這一原則的價(jià)值體現(xiàn)在三個(gè)層面：

矯正合同附和性的不公平：健康保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)公司單方擬定，投保人缺乏修改條款的能力。合理期待原則通過“以投保人的通常認(rèn)知為準(zhǔn)”，平衡了雙方的議價(jià)能力，避免保險(xiǎn)公司利用條款優(yōu)勢(shì)損害投保人權(quán)益；

回歸健康保險(xiǎn)的保障本質(zhì)：健康保險(xiǎn)的核心功能是“分散健康風(fēng)險(xiǎn)”，而非“通過條款盈利”。合理期待原則要求保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)與理賠執(zhí)行中，優(yōu)先考慮 “是否符合投保人的保障期待”，而非“是否符合條款文字”，這與《指導(dǎo)意見》“牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想”的要求完全一致；

推動(dòng)條款設(shè)計(jì)的人性化：合理期待原則的司法適用，將倒逼保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)中兼顧“專業(yè)性”與“通俗性”，避免使用晦澀的醫(yī)學(xué)術(shù)語或隱性免責(zé)條款，轉(zhuǎn)而以 “疾病嚴(yán)重程度”“治療必要性”為核心設(shè)計(jì)保障范圍，這正是《指導(dǎo)意見》要求“建立健全行業(yè)規(guī)范體系，推進(jìn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化”的應(yīng)有之義。

（二）指導(dǎo)意見：為健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展定調(diào)

當(dāng)然，從另一層面來說本案的勝訴并非偶然，而是司法實(shí)踐對(duì)《指導(dǎo)意見》監(jiān)管導(dǎo)向的積極回應(yīng)。

《指導(dǎo)意見》從 “總體要求”“深化改革”“增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力”“加強(qiáng)監(jiān)管”“優(yōu)化環(huán)境” 五個(gè)維度，為健康保險(xiǎn)勾勒了 “回歸民生保障” 的發(fā)展路徑：

在產(chǎn)品供給上，強(qiáng)調(diào) “多樣化與精準(zhǔn)化”：《指導(dǎo)意見》要求 “積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，加快發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)”，并 “創(chuàng)新?lián)p失補(bǔ)償和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的產(chǎn)品”。這意味著，健康保險(xiǎn)將不再是 “健康人群的特權(quán)”，而是覆蓋全人群、全生命周期的保障工具，本案中 “以手術(shù)方式限縮保障范圍” 的條款設(shè)計(jì)，將逐步被 “以疾病需求為核心” 的產(chǎn)品所替代；

在專業(yè)能力上，要求 “提升數(shù)智化與醫(yī)學(xué)協(xié)同”：《指導(dǎo)意見》提出“加快推進(jìn)健康保險(xiǎn)數(shù)智化轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)數(shù)據(jù)積累和挖掘運(yùn)用”，并“促進(jìn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合”。這將推動(dòng)保險(xiǎn)公司在理賠中引入醫(yī)學(xué)專家評(píng)估、大數(shù)據(jù)病情分析等機(jī)制，避免“機(jī)械核對(duì)條款”的理賠誤區(qū)，讓理賠更具專業(yè)性與人文關(guān)懷；

在監(jiān)管力度上，突出“規(guī)范市場(chǎng)與保護(hù)消費(fèi)者”：《指導(dǎo)意見》明確“嚴(yán)厲打擊惡性競(jìng)爭(zhēng)、套取費(fèi)用、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠”等行為，這與本案中司法對(duì)“不合理拒賠”的否定形成呼應(yīng)，共同構(gòu)建起“監(jiān)管-司法”雙重保護(hù)網(wǎng)，守護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

結(jié)語：讓健康保險(xiǎn)回歸 “守護(hù)生命” 的溫度

本案的終審判決，猶如一束微光，照亮了健康保險(xiǎn)行業(yè) “回歸本質(zhì)” 的路徑。當(dāng)我們看到一位急性肺栓塞患者在生死邊緣掙扎后，還要為 “手術(shù)名稱是否符合條款” 與保險(xiǎn)公司對(duì)簿公堂時(shí)，我們不得不反思：健康保險(xiǎn)究竟是 “風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的保障”，還是 “精于算計(jì)的生意”？

《國家金融監(jiān)督管理總局關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》開篇即強(qiáng)調(diào)，健康保險(xiǎn)要 “服務(wù)健康中國戰(zhàn)略”“滿足人民群眾健康保障需求”。這一表述并非空洞的政策口號(hào)，而是對(duì)健康保險(xiǎn)本質(zhì)的精準(zhǔn)定義 —— 健康保險(xiǎn)的核心價(jià)值，在于當(dāng)人們面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，能為其撐起一把 “保護(hù)傘”，而非在其最脆弱時(shí)，用冰冷的條款制造 “二次傷害”。

合理期待原則的司法適用，正是這一價(jià)值的體現(xiàn)：它讓健康保險(xiǎn)不再是 “條款文字的博弈”，而是“對(duì)生命的承諾”；讓保險(xiǎn)公司不再是“風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避者”，而是“保障的提供者”。

當(dāng)然，健康保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，不能僅依賴司法個(gè)案的推動(dòng)，更需要行業(yè)主動(dòng)革新。無論是人壽保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，還是新型的健康保險(xiǎn)公司，作為均肩負(fù)了高度的社會(huì)責(zé)任和行業(yè)發(fā)展責(zé)任的主體，均應(yīng)以這次促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展《指導(dǎo)意見》為指引，以本案為鏡鑒，在條款設(shè)計(jì)中摒棄“技術(shù)性規(guī)避”，轉(zhuǎn)而關(guān)注“患者實(shí)際需求”；在理賠執(zhí)行中放下“流程至上”，轉(zhuǎn)而注入“人文關(guān)懷”；在健康險(xiǎn)經(jīng)營理念中超越“利潤導(dǎo)向”，轉(zhuǎn)而堅(jiān)守“民生導(dǎo)向”。唯有如此，健康保險(xiǎn)才能真正成為“健康中國”戰(zhàn)略的重要支撐，成為人民群眾“病有所醫(yī)、險(xiǎn)有所保”的安心之選。

健康保險(xiǎn)的溫度，不在于條款有多精密，而在于當(dāng)人們需要它時(shí)，它能如約而至。

我想，這，既是我們的案件給予行業(yè)的啟示，也是健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的終極目標(biāo)。

不忘，初心！

作者簡(jiǎn)介：

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