重磅！推動健康保險高質量發展指導意見出臺，打通卡點堵點，明確未來發展方向

剛剛

金融監管總局印發

《關于推動健康保險

高質量發展的指導意見》

①打通卡點堵點

推動健康保險高質量發展

②深化健康險改革

增強可持續發展能力

③加強健康保險監管

優化健康保險發展環境

1

健康保障需求日益提升

打通卡點堵點

推動健康保險高質量發展

1.健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強

當前，在老齡化的背景下，人們的預期壽命不斷延長。

近期，發改委主任鄭柵潔在國新辦新聞發布會上表示，我國人均預期壽命達到79歲，每5年增長1歲。

與此同時，隨著醫療新技術等的發展，加之，醫保“保基本”的定位，大眾對于商業醫療險等健康險產品，需求旺盛。

尤其是，對醫保商保快速結算、覆蓋更多的醫保外用藥、帶病人群的醫療險產品需求等。

因此，如何提升健康保險服務和保障水平，就成為行業下一階段發展的重點。

這一點，在保險業“新國十條”中也明確要求“提升健康保險服務保障水平”“支持浮動收益型保險發展”...

2.打通卡點堵點，推動健康保險高質量發展

自2014年以來，商業健康險快速發展，2024年末，商業健康險原保險保費收入達到9773億，較十年前翻了6倍有余，復合增長率約20%。

在這十年里，保險行業已經形成包括普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險、境外醫療險在內的層次分明、梯度完善的保障體系。

但是，健康保險在持續快速發展的同時，產品形態單一、行業經營能力不足、基礎薄弱、專業機構發展不及預期、與醫療醫藥協同不夠等階段性問題也逐步顯現，制約了服務保障水平的提升。

今日，金融監管總局下發《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，針對性地優化現有政策，打通卡點堵點，明確健康保險未來方向和發展重點，正本清源，推動高質量發展。

接下來，我們一起看一看《意見》的主要內容。

2

深化健康保險改革

從《意見》全文來看，深化健康保險改革部分占據了最大篇幅，分別對健康保險的主要險種，即商業醫療保險、商業長期護理保險、失能收入損失保險和疾病保險等四大類險種的發展重點進行規劃，同時規范各類經辦承辦服務。

1.積極發展商業醫療保險方面：積極將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍，支持開展個人賬戶式長期醫療保險業務

近年來受DRG/DIP支付方式改革的全面落地，醫保支付邏輯轉變。消費者也開始關注，醫療險是否能解決大家對價格高、藥效好的創新藥品需求。

當前，包括惠民保、百萬醫療險等產品在內，都在通過《特定外購藥品清單》方式，將百余款創新藥、原研藥，納入保險責任。

比如，2024年，平安健康的特藥費用，就有19.8億，太保健康的特藥送藥金額1174萬。其中，單筆最大送藥金額120萬（CAR-T特效藥）。

根據中再壽險、鎂信健康和波士頓咨詢聯合發布的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年我國創新藥銷售市場規模達1620億元，同比增長16%。

其中，個人現金支付約786億元，占比49%，商業健康險支出約124億元，雖連續三年高速增長，年復合增長率達103%,但占比僅為7.7%，存在巨大的增長空間。

《意見》中還首次提到，支持開展個人賬戶式長期醫療保險業務，豐富服務形態。

這一賬戶形式的設立，既可以作為個人基本醫療賬戶的補充，同時也是鼓勵老百姓提早做好健康規劃，未來政策上對個人賬戶式長期醫療險還有哪些支持和突破，以及賬戶的實施細則，值得進一步關注。

2.加快發展商業長期護理保險和失能收入損失保險方面：全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉換業務

2023年3月，銀保監會正式下發《關于開展人壽保險與長期護理保險責任轉換業務試點的通知》，按照文件要求，自2023年5月1日起，將正式開展轉換業務的試點，試點期限暫定為兩年。凡是經營普通型人壽保險的人身保險公司，均可參與轉換業務試點。

從時間來看，試點已經到期，到期之后如何處理開展，這次《意見》中給出了答案：全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉換業務，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉換為護理費用支出。

護理服務方面，《意見》中提出，積極對接居家護理、社區護理和機構護理需求，提供現金給付與護理服務相結合的保險服務。讓我們更好地去應對人口老齡化，推進健康中國建設。

3.穩步發展疾病保險方面：支持監管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業務

我們知道，在2003年停售之前，分紅型健康險曾在我國人身險中占據過舉足輕重的地位。

但由于各種原因，尤其是風險管理能力不足的因素，導致分紅型健康險在國內消失了二十年。

如今，時隔二十年之后，分紅型健康險有望在國內市場上重新面世，但對于經營分紅型健康險，也有一個前提，就是要求保險公司的監管評級良好。

分紅型健康險的再次登場，是否能夠像二十年前一樣，成為健康險增長的新突破點，我們拭目以待。

此外，推動健康保險與健康管理融合發展方面，提出構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務保障體系。

促進健康產業協同發展方面，提出加強保險公司健康服務網絡建設，推進大健康產業協同發展；支持與藥械企業建立聯動合作機制，探索按照市場化原則自主協商談判、按療效付費等創新藥械多元化支付方式。

規范各類經辦承辦服務方面，持續為長期護理保險制度提供精細化、規范化管理服務；強化委托管理業務方案設計和資金支付的合規性、公平性管理。

3

增強可持續發展能力

加強專業能力建設方面，強化保險公司主體責任和總精算師管理責任；加強健康保險專業人才隊伍建設，加大跨學科復合型人才培養力度。

提升數智化應用水平方面，加快推進健康保險數智化轉型，增強數智化經營服務能力；加強數據積累，規范應用人工智能、大數據等科技手段；完善健康保險信息管理系統。

增強健康保險公司核心競爭力方面，支持監管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求。

4

加強健康保險監管

強化監管引領方面，健全健康保險專項統計和監管評價制度，細化健康保險獨立核算財務規則；優化健康保險產品結構和成本結構，推進降本增效。

規范市場秩序方面，引導保險公司優化健康保險經營績效管理，完善考核評價體系。

查處違法違規行為方面，加強非現場監測和現場檢查，嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務業務數據不真實、銷售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權益等行為，有力有序有效規范市場秩序，防范化解風險。

5

優化健康保險發展環境

建立健全行業規范體系方面，制定健康保險示范條款；逐步建立保險行業適用的失能等級評定、護理服務評價、醫療服務評價等指標體系，研究建立服務機構信用評價制度。

促進多方協同合作方面，監管部門、保險行業組織和信息共享平臺推進跨行業、跨部門信息互通和聯動賦能；推動商業醫療保險快賠直賠取得突破性進展。

加強健康保險知識普及方面，提高人民群眾對健康保險的認知度和接受度，提升人民群眾自我健康管理能力；深入開展基礎性、前瞻性研究。

6

下一階段總體安排

下?步，金融監管總局將重點做好以下工作：

一是積極與外部門溝通協調，持續為健康保險發展營造良好政策環境。

二是加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業務細則，督促各保險公司落實《意見》要求，豐富產品供給，更好地滿足人民群眾對高質量健康保障的需求，為推動健康產業可持續發展貢獻更多力量。

三是強化健康保險業務監管，保持對違法違規行為的高壓態勢，切實保護保險消費者合法權益。

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