臨床醫(yī)學(xué)——右心衰竭（肺心病）

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右心衰竭發(fā)生在心臟右側(cè)無法正常工作時，導(dǎo)致中心靜脈壓升高和肺循環(huán)受損。評估右心衰竭包括回顧患者的病史和體格檢查、實(shí)驗室結(jié)果、進(jìn)行超聲心動圖檢查以及評估左右心導(dǎo)管檢查的結(jié)果。

這有助于將其分類為由于瓣膜疾病、心肌疾病或肺動脈高壓引起的右心衰竭。請記住，繼發(fā)于肺動脈高壓的右心衰竭也稱為肺源性心臟病。

如果患者的主訴提示可能存在右心衰竭，首先進(jìn)行基礎(chǔ)生命評估以確定其病情是否穩(wěn)定。如果患者情況不穩(wěn)定，應(yīng)立即穩(wěn)定其氣道（Airway）、呼吸（Breathing）和循環(huán)（Circulation），這可能需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。

接下來，建立靜脈通路并進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)測。提供補(bǔ)充氧氣以維持血氧飽和度在90%以上，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。最后，在某些情況下，可能需要考慮放置肺動脈導(dǎo)管（也稱為Swan-Ganz導(dǎo)管），以獲取右心充盈壓的數(shù)據(jù)。

接下來，進(jìn)行針對性的病史采集和體格檢查。患者可能會主訴呼吸困難和胸痛，而體格檢查可能發(fā)現(xiàn)低血壓、心動過速、出汗和四肢冰冷。你還可能觀察到頸靜脈怒張伴肝頸靜脈回流征陽性以及下肢水腫。

心臟檢查通常可發(fā)現(xiàn)右心室抬舉樣搏動、響亮的P2心音以及右心S3奔馬律。此時，應(yīng)懷疑右心衰竭導(dǎo)致的心源性或梗阻性休克！

這里有一個臨床要點(diǎn)！心源性休克可能是由于急性右心室心肌梗死、急性右側(cè)瓣膜功能障礙、嚴(yán)重心肌炎或心肌病引起的。另一方面，梗阻性休克可能是由大面積肺栓塞或心臟壓塞導(dǎo)致的。

好的，接下來需要安排一系列的實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查。包括B型鈉尿肽（BNP）、標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和右心導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部X光片、超聲心動圖，必要時還需進(jìn)行CT肺動脈造影。實(shí)驗室檢查可能會顯示BNP升高。

心電圖可能顯示多種異常，如ST段抬高或壓低、電軸右偏、右心房擴(kuò)大、右心室肥厚以及心律失常。

如果存在急性右心勞損，可能會觀察到S1Q3T3模式。

胸部X光片通常顯示心臟輪廓呈球形并可能向右移位，如果同時存在左心衰竭，還可能會看到肺水腫。

超聲心動圖的可能發(fā)現(xiàn)包括右心室勞損伴肥厚或擴(kuò)張、三尖瓣或肺動脈瓣功能障礙以及心包填塞。

CT肺動脈造影可能會顯示肺栓塞。這些發(fā)現(xiàn)可確認(rèn)右心衰竭導(dǎo)致的心源性或梗阻性休克的診斷。

這里有一個臨床要點(diǎn)！在深入治療之前，讓我們快速回顧一下心肌生理學(xué)。當(dāng)心臟右側(cè)無法將足夠的血液泵入肺部時，會導(dǎo)致右心室血液積聚，從而引起其過度拉伸。這反過來會減少左心室的充盈和前負(fù)荷。

你會在右心室心肌梗死的情況下看到這種現(xiàn)象。然而，請記住其他情況下也存在高后負(fù)荷（即右心需要對抗的壓力增高），例如肺動脈高壓、肺栓塞（PE）、瓣膜疾病或慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

那如何處理呢？首先優(yōu)化右心室前負(fù)荷！這可能需要靜脈輸液。輸液量主要取決于潛在病因。在右心室心肌梗死的情況下，需要維持前負(fù)荷以防止缺血加重。因此，在這種情況下，通過靜脈輸液增加前負(fù)荷將提高心輸出量。

然而，在有些情況下，如大面積肺栓塞（PE），過多的靜脈輸液增加前負(fù)荷實(shí)際上會加重右心室后負(fù)荷，使室間隔向左心室移位，導(dǎo)致心輸出量急劇下降和心血管衰竭。

如果需要利尿，例如在肺動脈高壓或瓣膜疾病等高后負(fù)荷的情況下，可以使用袢利尿劑（如呋塞米）。還應(yīng)鼓勵限制鈉和液體攝入，在某些情況下甚至可能需要超濾治療。

為了幫助降低肺動脈后負(fù)荷，您可能需要給予肺血管擴(kuò)張劑，例如吸入一氧化氮。接下來，為了增加心肌收縮力和全身血壓，可以使用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺（dobutamine）和米力農(nóng)（milrinone），以及升壓藥，如去甲腎上腺素（norepinephrine）。有時，您甚至可能需要采用機(jī)械循環(huán)支持，如體外膜肺氧合（ECMO）。

最后，必須針對病因進(jìn)行治療，例如對大塊肺栓塞進(jìn)行溶栓治療，或?qū)π呐K壓塞實(shí)施心包穿刺引流術(shù)。

好了，現(xiàn)在讓我們回到基礎(chǔ)生命評估，并考慮患者是否處于穩(wěn)定狀態(tài)。 首先，進(jìn)行重點(diǎn)病史采集和體格檢查。患者可能會主訴勞力性呼吸困難，以及腹脹和早飽感。

體格檢查通常會發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，可能伴有肝頸靜脈回流征陽性。您還可能注意到液體潴留的跡象，例如雙下肢水腫，甚至腹水。

心臟檢查可能會發(fā)現(xiàn)右心室抬舉感（右心室收縮期搏動增強(qiáng)）、肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)（P2響亮）以及右側(cè)第三心音（右心 S3）。重要的是，不會出現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)，從而將其與左心衰竭區(qū)分開來。此時，您應(yīng)高度懷疑右心衰竭！

和之前一樣，下一步是安排實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗室檢查包括B型鈉尿肽（BNP）和綜合代謝 panel（CMP）。還應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和胸部X光片檢查。很可能會發(fā)現(xiàn)BNP升高，在某些情況下，還會發(fā)現(xiàn)AST、ALT、膽紅素以及BUN和肌酐升高。

心電圖通常顯示右心負(fù)荷過重的跡象，例如電軸右偏、右心房擴(kuò)大和右心室肥厚。最后，胸部X光片通常顯示心臟輪廓呈球形并向右移位。結(jié)合這些臨床發(fā)現(xiàn)，即可診斷為右心衰竭！

這里有一個臨床要點(diǎn)！右心衰竭最常見的原因是左心衰竭，即LHF。左心衰竭的證據(jù)包括左軸偏移、左心房擴(kuò)大、左心室肥厚以及肺水腫。

接下來，請為患者進(jìn)行超聲心動圖檢查。患者可能還需要進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查或心臟磁共振成像 (MRI) 以確認(rèn)診斷。超聲心動圖不僅可以確認(rèn)右心室功能障礙，還可以幫助揭示潛在病因，例如瓣膜性或心肌性疾病所導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)異常。

首先，讓我們討論由瓣膜性心臟病引起的右心衰竭。患者可能有已知的瓣膜性心臟病病史。在體格檢查時，你可能會在肺動脈瓣和三尖瓣區(qū)域聽到噴射性雜音，這種雜音典型地表現(xiàn)為全收縮期、舒張期或收縮期噴射性雜音。

超聲心動圖將顯示瓣膜功能障礙，如肺動脈瓣反流或狹窄，三尖瓣反流或狹窄，或者兩者兼有。在這種情況下，患者的右心衰竭是由瓣膜性心臟病引起的。

首先，開始治療，包括給予補(bǔ)充氧氣，通過使用如呋塞米等袢利尿劑來減少右心室前負(fù)荷，同時進(jìn)行限鈉和限液治療。最后，針對潛在病因進(jìn)行治療，可能需要進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換，因此需咨詢外科團(tuán)隊。

接下來，討論非瓣膜性結(jié)構(gòu)異常引起的右心衰竭，即由于心肌疾病導(dǎo)致的右心衰竭。這類患者通常有血脂異常、高血壓、冠狀動脈疾病或心律失常的病史。他們還可能患有浸潤性或結(jié)締組織疾病，如結(jié)節(jié)病或系統(tǒng)性硬化癥。此外，患者可能有冠狀動脈疾病或心肌病的家族史。

在心電圖檢查中，可能會在下壁導(dǎo)聯(lián)或右側(cè)導(dǎo)聯(lián)上看到 Q 波，還可能出現(xiàn) QRS 波群電壓降低或心律失常。

超聲心動圖通常會顯示右心室收縮功能障礙，并伴有右心室擴(kuò)張、肥厚或運(yùn)動減弱。有些患者可能需要進(jìn)行心臟磁共振成像（MRI），以更準(zhǔn)確地測量右心室射血分?jǐn)?shù)的下降情況，并觀察心肌纖維化。在獲得這些檢查結(jié)果后，即可診斷為心肌疾病引起的右心衰竭！

再次強(qiáng)調(diào)，治療應(yīng)從補(bǔ)充氧氣開始，通過袢利尿劑以及限制鈉和液體攝入來優(yōu)化右心室前負(fù)荷，并考慮超濾治療。為了增加心肌收縮力，有時會使用地高辛。最后，治療潛在病因，嚴(yán)重病例可能需要機(jī)械循環(huán)支持甚至心臟移植！

現(xiàn)在讓我們回到超聲心動圖。假設(shè)它顯示肺動脈收縮壓（PASP）升高，超過30 mmHg。這些患者的病史中通常會發(fā)現(xiàn)慢性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停、靜脈血栓栓塞或結(jié)締組織病。有些人可能還有肺動脈高壓的家族史。

除了肺動脈收縮壓（PASP）升高外，超聲心動圖通常還顯示右心房和右心室擴(kuò)大，以及右心室勞損的證據(jù)。請記住，超聲心動圖對PASP的估計并不總是準(zhǔn)確的，因此應(yīng)考慮右心導(dǎo)管檢查，它可以直接測量PASP，并有助于評估對血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)。這些發(fā)現(xiàn)可確認(rèn)肺動脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭的診斷。

治療同樣始于補(bǔ)充氧氣，同時減少右心室的前負(fù)荷，降低肺后負(fù)荷，提高心肌收縮力，并針對導(dǎo)致肺動脈高壓的基礎(chǔ)病因進(jìn)行治療。在某些情況下，例如因血栓栓塞導(dǎo)致的肺動脈高壓，最終可能需要行血栓內(nèi)膜切除術(shù)和抗凝治療。

以上圖片內(nèi)容來源：Osmosis.org

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