10個(gè)ICU臨床思維

近年來重癥醫(yī)學(xué)取得迅猛的發(fā)展，2008年7月重癥醫(yī)學(xué)被國家批準(zhǔn)成為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。有學(xué)者將傳統(tǒng)的臨床思維簡單地等同于重癥臨床思維，而忽視重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)。重癥臨床思維具有其特殊性和專業(yè)性，在一定程度上有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維。因此，在遵循傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床思維方式的同時(shí)，重癥臨床思維的特征和方式值得重新思考和歸納總結(jié)。在北京血流動(dòng)力學(xué)共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，我們進(jìn)一步歸納總結(jié)提出以下十種重癥臨床思維的方式和理念。

一、"理論結(jié)合實(shí)踐"的思維

當(dāng)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校體系的課程培養(yǎng)后，就逐漸形成了關(guān)于疾病的臨床思維。經(jīng)過實(shí)踐臨床工作后，臨床思維能力會(huì)得到進(jìn)一步提高，專業(yè)化的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)也得到豐富。同樣，重癥臨床思維的培養(yǎng)也是一個(gè)理論與實(shí)踐相互發(fā)展、相得益彰的過程。其中，病理生理是重癥思維的主要理論基礎(chǔ)，其不僅是疾病診斷依據(jù)，還是指導(dǎo)治療主要法則。反之，重癥理論也需要與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，逐漸形成從臨床實(shí)踐中總結(jié)的習(xí)慣，進(jìn)而不斷豐富自己的理論水平。

"理論結(jié)合實(shí)踐"的思維理念主要包括：(1)每個(gè)臨床問題和干預(yù)措施都存在背后的病理生理機(jī)制的解釋或支持，需以理論為切入點(diǎn)去發(fā)現(xiàn)、分析和解決相關(guān)臨床問題；(2)當(dāng)應(yīng)用理論和臨床實(shí)踐出現(xiàn)矛盾時(shí)，需重新檢視所用的理論是否符合患者的病理生理狀態(tài)，是否把臨床的每一個(gè)細(xì)節(jié)都進(jìn)行了綜合分析。

例如，低血壓時(shí)，很多醫(yī)生均已建立低血壓需要升壓的思維理念，但如何選擇擴(kuò)容、縮血管藥物、強(qiáng)心等升壓治療措施的問題，是對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)一步要求和挑戰(zhàn)。只有了解血壓形成的理論基礎(chǔ)，才能分析低血壓的原因并采取有效升壓措施。在重癥疾患中還涉及多種病理生理機(jī)制的交互影響，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)表面看起來理論不能解釋臨床指標(biāo)的"悖論現(xiàn)象"。

例如，肺動(dòng)脈高壓時(shí)，應(yīng)用脈壓變異度(PPV)預(yù)測容量反應(yīng)性，可出現(xiàn)假陽性。我們不能認(rèn)為"PPV錯(cuò)了"或者"容量反應(yīng)性理論錯(cuò)了"，此時(shí)PPV異常升高恰好反映肺動(dòng)脈高壓的存在，而非提示容量反應(yīng)性的存在。每個(gè)指標(biāo)都反映客觀存在，均具有其臨床價(jià)值。臨床思維能力需要進(jìn)一步地拓展和延伸，檢視所用的理論是否符合患者個(gè)體的情況，每一個(gè)指標(biāo)是否被得到正確的解讀和應(yīng)用。

二、"目標(biāo)和目的"的思維

重癥患者的臨床干預(yù)措施常具有很強(qiáng)的目標(biāo)導(dǎo)向性和針對(duì)臨床問題所觸發(fā)的治療目的驅(qū)動(dòng)性。"目標(biāo)和目的"的思維理念主要包括：(1)根據(jù)臨床問題確定治療目的；(2)根據(jù)治療目的和機(jī)體的狀態(tài)去選擇合適導(dǎo)向目標(biāo)和干預(yù)方法；(3)選擇合適目標(biāo)對(duì)臨床干預(yù)措施進(jìn)行導(dǎo)引和把控。

治療目的源自所需要解決的臨床問題，是某個(gè)治療策略的方向或一組治療方法的最終期待的結(jié)果。目的早期確立，可盡快進(jìn)入治療過程，進(jìn)而確立治療方向。如早期識(shí)別膿毒癥，有助盡快確定治療目的，啟動(dòng)早期復(fù)蘇治療，提高救治的成功率。目標(biāo)是某一具體干預(yù)措施或臨床行為的直接結(jié)果。

重癥患者所采用的干預(yù)措施常由目標(biāo)直接管理，而目標(biāo)是由來自機(jī)體的實(shí)時(shí)定量指標(biāo)表示，可對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行反饋性滴定式控制。由此可做到干預(yù)措施的實(shí)施是在對(duì)病情進(jìn)行充分評(píng)估后開始，治療過程中由目標(biāo)進(jìn)行定量控制，按照既定的目的方向進(jìn)行。目標(biāo)是對(duì)干預(yù)措施的具體把控和完成治療目的基礎(chǔ)，選擇正確的目標(biāo)導(dǎo)向是實(shí)施某一具體臨床干預(yù)的關(guān)鍵。

此外，實(shí)現(xiàn)治療目的通常需要多個(gè)治療方法連續(xù)或同時(shí)進(jìn)行，因此也會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)一系列的治療目標(biāo)。例如，針對(duì)少尿時(shí)選擇擴(kuò)容治療，在思維上要考慮到擴(kuò)容的干預(yù)措施在血管內(nèi)容量－心臟前負(fù)荷、容量反應(yīng)性－心輸出量、心室動(dòng)脈偶聯(lián)－血壓等不同作用位點(diǎn)的效應(yīng)。在如何選擇目標(biāo)來導(dǎo)引治療，需要分析是上述可能是那個(gè)位點(diǎn)出現(xiàn)問題導(dǎo)致少尿，而擴(kuò)容是否能在這個(gè)的位點(diǎn)上起到作用。目標(biāo)指標(biāo)和目的指標(biāo)區(qū)別見表1。

三、"治療和再損傷"的思維

重癥患者常處于多器官和多系統(tǒng)損害的危重狀態(tài)，干預(yù)措施所帶來的治療作用和再損傷作用的矛盾更為突出。"治療和再損傷"思維的理念主要包括：(1)臨床干預(yù)措施抉擇與實(shí)施中需要評(píng)價(jià)潛在的再損傷效應(yīng)，并結(jié)合機(jī)體狀態(tài)針對(duì)性采取相應(yīng)的干預(yù)措施拮抗或彌補(bǔ)；(2)評(píng)價(jià)再損傷的發(fā)生和發(fā)展來有助于認(rèn)識(shí)當(dāng)前干預(yù)措施的強(qiáng)度和有效性，更好地實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。

每一個(gè)干預(yù)措施都包含了治療的作用和再損傷的作用。在此，再損傷不能簡單地理解為干預(yù)措施的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)一般指合適的干預(yù)措施對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的絕對(duì)性的危害，在同一治療措施中，不良反應(yīng)和治療作用常不可相互轉(zhuǎn)換。再損傷不僅包括干預(yù)措施所致的不良反應(yīng)，更多強(qiáng)調(diào)的是干預(yù)措施作用對(duì)機(jī)體的不同效應(yīng)。再損傷可以是同一種干預(yù)措施產(chǎn)生不同性質(zhì)的結(jié)果，例如，如同一種藥物可包含不同機(jī)制的作用效果；也可以是因?yàn)樽饔贸潭鹊牟煌鴮?dǎo)致的損傷，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

在不同的情況下，某一具體臨床干預(yù)措施導(dǎo)致的治療與損傷作用可相互轉(zhuǎn)換。例如給予伴高血壓躁動(dòng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致合適血壓下降，此時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的對(duì)機(jī)體是治療；但，若鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致血壓的嚴(yán)重下降或心功能的抑制，就成了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的降壓作用，就成了再損傷。再損傷的程度與干預(yù)強(qiáng)度、干預(yù)時(shí)間和病程所處的階段存在相關(guān)性。在臨床決策時(shí)需權(quán)衡治療和再損傷的利弊，結(jié)合病情所處的階段，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)強(qiáng)度和時(shí)程，盡量減少或避免再損傷的發(fā)生和發(fā)展。

四、"標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化"的思維

重癥患者常合并多種疾病和多個(gè)威脅生命的臨床問題。即使對(duì)于同一疾病，個(gè)體差異性也很大。近來數(shù)項(xiàng)關(guān)于"早期目標(biāo)導(dǎo)向治療策略"的隨機(jī)臨床研究均未證實(shí)其可提高感染性休克患者的預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)化治療流程在重癥患者中的實(shí)施受到質(zhì)疑。"個(gè)體化"治療成為重癥治療的熱點(diǎn)。但個(gè)體化治療不應(yīng)解讀為"根據(jù)患者情況實(shí)施治療"的空話，而忽視基本的病理生理的理論和法則。

例如，以不存在容量反應(yīng)性(有反應(yīng)性定義為擴(kuò)容后心輸量較前增加15%)作為容量復(fù)蘇過程中的治療終點(diǎn)，其中關(guān)于"容量反應(yīng)性"的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于所有重癥患者是統(tǒng)一的，不能A醫(yī)生用5%的閾值，B醫(yī)生用20%的閾值來作為"容量反應(yīng)性"標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。此外，標(biāo)準(zhǔn)治療也不應(yīng)解讀為"所有患者的治療目標(biāo)都是同一的數(shù)值"。例如，早期休克復(fù)蘇中平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，但MAP 65 mmHg只是早期初始目標(biāo)，并不適用于所有患者，后續(xù)治療中需滴定個(gè)體化的血壓目標(biāo)。

"標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化"的思維理念主要包括：(1)應(yīng)針對(duì)每一重癥患者的機(jī)體狀態(tài)和反應(yīng)制定和實(shí)施"個(gè)體化"治療策略；(2)重癥患者的每一個(gè)干預(yù)措施都是在"標(biāo)準(zhǔn)化"重癥理論基礎(chǔ)和原則指導(dǎo)下實(shí)施的。在臨床實(shí)踐和教學(xué)中，需要應(yīng)用"標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化"的臨床思維辯證地看待目前臨床研究結(jié)果。

五、"歸納和演繹推理"的思維

歸納與演繹是人類重要的兩種邏輯思維的推理方式。演繹側(cè)重于從原理和普遍的現(xiàn)象推及到個(gè)別。歸納側(cè)重總結(jié)一系列的相關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行歸納分析，從個(gè)別到普遍規(guī)律。在重癥診治中，可借鑒"演繹和歸納推理"的概念，進(jìn)行臨床診治的推理。一方面重癥患者病情復(fù)雜，多種疾病并存，需結(jié)合的相關(guān)聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行綜合歸納推理；另一方面，重癥患者病情危急，在某些緊急的臨床問題上需要進(jìn)行快速判斷和決策，可應(yīng)用窄化指標(biāo)進(jìn)行快速演繹推理。

"歸納與演繹推理"的思維理念主要包括：(1)演繹邏輯推理主要通過單一指標(biāo)快速地進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的推理，有助窄化診斷或排除診斷。如，休克時(shí)，若中心靜脈壓(CVP) 2 mmHg，可推出擴(kuò)容相對(duì)是安全的；又如，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%，可推出整體的氧輸送不存在不足。(2)對(duì)于疾病的整體診療，強(qiáng)調(diào)歸納推理為主，需結(jié)合每個(gè)相關(guān)聯(lián)信息和指標(biāo)進(jìn)行綜合歸納分析，避免單一的演繹推理的誤導(dǎo)。

例如，遇到"雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫痰"，由于定式的演繹思維很容易聯(lián)想到"急性左心衰"。此時(shí)演繹推理在主觀上減少診斷的復(fù)雜性，尋找單一的治療模式，容易存在誤診和漏診。我們需要結(jié)合其他相關(guān)聯(lián)的臨床信息(容量、心功能、其他肺水腫病因)進(jìn)行綜合歸納，才能正確推斷出"急性左心功能衰竭"的診斷是否正確，而在歸納推理的過程，還有助于識(shí)別疾病的關(guān)鍵位點(diǎn)而采取針對(duì)的治療。

六、"連續(xù)和動(dòng)態(tài)"的思維

重癥患者自身的病情瞬時(shí)萬變，在不同的階段對(duì)同一治療干預(yù)措施的反應(yīng)也是不同的，工作中需要對(duì)臨床信息進(jìn)行連續(xù)的判斷和動(dòng)態(tài)調(diào)整治療干預(yù)。重癥治療的很多過程均可劃分為多個(gè)時(shí)間段，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的指標(biāo)可自成目標(biāo)，對(duì)相應(yīng)時(shí)間段中的治療方法進(jìn)行界定。多個(gè)時(shí)間段的治療連續(xù)進(jìn)行，形成整體治療策略，實(shí)現(xiàn)最終治療目的。動(dòng)態(tài)性是干預(yù)的概念，指在不同目標(biāo)引導(dǎo)下，主動(dòng)調(diào)整治療方法，不斷接近最終目的的過程。在這一過程中要強(qiáng)調(diào)正確認(rèn)識(shí)并應(yīng)用不斷變化的目標(biāo)，通過調(diào)整局部，實(shí)現(xiàn)服務(wù)整體的治療目的。

"連續(xù)和動(dòng)態(tài)"的思維理念主要包括：(1)應(yīng)結(jié)合干預(yù)措施的自身時(shí)效性來實(shí)施和評(píng)價(jià)干預(yù)；例如容量負(fù)荷試驗(yàn)一般要求30 min～1 h內(nèi)完成，若臨床上24 h才完成容量負(fù)荷試驗(yàn)，則干擾因素太多，出現(xiàn)結(jié)果不可靠，也不符合治療需求；(2)結(jié)合機(jī)體連續(xù)的狀態(tài)和反應(yīng)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和調(diào)整干預(yù)措施。如休克患者早期需要積極液體復(fù)蘇，但當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定和組織灌注指標(biāo)恢復(fù)，就需要啟動(dòng)反向液體復(fù)蘇，結(jié)合多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的臨床信息進(jìn)行整體的判斷，才能在治療策略上做出動(dòng)態(tài)的調(diào)整。

七、"器官和器官相互作用"的思維

器官間的相互作用是指由于某個(gè)器官功能變化或同時(shí)多個(gè)器官受累而導(dǎo)致的器官與器官間功能匹配發(fā)生變化的關(guān)系。這種器官和器官之間的相關(guān)作用所致的改變，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析、準(zhǔn)確調(diào)整，使器官與器官功能獲得再匹配，并最終達(dá)到治療目的。

"器官和器官相互作用"的思維理念主要包括：(1)識(shí)別主要目標(biāo)器官，把控機(jī)體的主要病理生理效應(yīng)機(jī)制，采取針對(duì)性治療；(2)權(quán)衡治療干預(yù)措施在器官和器官的利弊效應(yīng)，必要時(shí)通過增加新的干預(yù)措施來積極協(xié)調(diào)器官之間的交互作用。

在臨床干預(yù)措施對(duì)目標(biāo)器官的影響的同時(shí)，對(duì)其他器官的作用效果也已成為重癥治療的重要組成部分。同一治療干預(yù)措施對(duì)不同器官的作用效應(yīng)可能是相反的。例如，心源性休克時(shí)，在一定范圍內(nèi)，維持較低的血壓可減少心臟做功，而另一方面維持較高的血壓可改善腎臟灌注；又如在肺水腫合并低血容量時(shí)，擴(kuò)容有助于循環(huán)穩(wěn)定但也可能導(dǎo)致肺水腫惡化。此時(shí)需要明確主要矛盾，在心肌梗死所致腎功能衰竭時(shí)，腎臟是繼發(fā)受累器官，保護(hù)心臟是第一位的，必要時(shí)腎功能衰竭可應(yīng)用血液凈化治療，若盲目追求過高的血壓來維持短暫的腎臟灌注，可導(dǎo)致心功能惡化，影響整體病情。

八、"重癥血流動(dòng)力學(xué)治療"的思維

血流動(dòng)力學(xué)已深入到重癥治療的各個(gè)方面，包括對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及其相互關(guān)系連續(xù)與動(dòng)態(tài)的判定、治療開始與目標(biāo)的評(píng)估、治療措施的定量控制、器官之間相互影響的平衡、干預(yù)的治療作用與不良反應(yīng)的程度調(diào)節(jié)及對(duì)局部治療目標(biāo)和整體治療方案目標(biāo)的把控等多個(gè)方面。"重癥血流動(dòng)力學(xué)治療"思維將血流動(dòng)力學(xué)從監(jiān)測推進(jìn)到治療的層面。

"重癥血流動(dòng)力學(xué)"的思維理念主要包括：(1)在重癥患者病因的治療、治療目標(biāo)的判定、治療方法的選擇、治療程度的控制等方面均可以血流動(dòng)力學(xué)為切入點(diǎn)展開；(2)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的理論，通過對(duì)生理指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)機(jī)體的實(shí)時(shí)狀態(tài)，確定治療目標(biāo)，選擇干預(yù)措施；根據(jù)干預(yù)措施對(duì)機(jī)體影響的特點(diǎn)和規(guī)律性，對(duì)治療進(jìn)行滴定式動(dòng)態(tài)調(diào)整并逐步引入新的干預(yù)措施，直至完成全部治療方案，實(shí)現(xiàn)最終治療目的。

例如，休克的血流動(dòng)力學(xué)治療是目標(biāo)導(dǎo)向的量化治療，根據(jù)目標(biāo)指標(biāo)的變化過程確定治療起點(diǎn)推進(jìn)和引導(dǎo)病程發(fā)展過程。通常，休克時(shí)血壓下降是臨床上最受關(guān)注的指標(biāo)，實(shí)際上，血壓下降只反映了中心動(dòng)脈壓數(shù)值減少，并未指出其原因。雖然可能有很多原因可導(dǎo)致血壓下降，但血流動(dòng)力學(xué)改變僅指向兩個(gè)方面：即心輸出量和外周循環(huán)阻力。測量心輸出量和外周循環(huán)阻力明確了判斷休克原因的范圍，治療方案隨即也從這兩方面開始，推進(jìn)下一個(gè)層面的病因發(fā)現(xiàn)和治療。

九、"CVP越低越好"的思維

多年來將CVP替代為容量指標(biāo)，不但是一種傾向的臨床行為，而且已經(jīng)成為一種根深蒂固的思維模式。簡單地將CVP作為容量指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇帶來了眾多臨床問題。甚至導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)了"CVP無用論"的聲音。隨著流量、容積等指標(biāo)的全面鋪開，新的理解也賦予CVP新的價(jià)值。

"CVP越低越好"的思維理念主要包括：(1)建立"CVP越低越好"的理論基礎(chǔ)，提高對(duì)重癥患者高CVP危害的認(rèn)識(shí)；(2)機(jī)體需要維持較高CVP時(shí)應(yīng)給予合理解釋，并以較低的CVP為潛在的治療目的將治療推進(jìn)深入。

CVP代表了體循環(huán)靜脈回流的末端壓力，是靜脈回流的決定性因素之一。多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)，高CVP對(duì)器官功能和微循環(huán)關(guān)注的危害，而維持較低的CVP有利于器官功能的恢復(fù)。從理論上，無論從靜脈回流、心臟做功、器官后向壓力等方面，CVP均是越低越好。臨床上存在液體復(fù)蘇后需要維持高的CVP來穩(wěn)定循環(huán)的情況，表面看起來和"CVP越低越好"的思維理念相矛盾。這是由于仍將CVP作為心臟前容量指標(biāo)傳統(tǒng)思維理念所致。

需要強(qiáng)調(diào)的是，液體復(fù)蘇的目標(biāo)并非為了增加CVP，而是為了增加靜脈回流的驅(qū)動(dòng)壓(體循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓－CVP)。在心功能正常時(shí)，擴(kuò)容治療常不增加CVP。若臨床上需要過高的CVP維持循環(huán)的穩(wěn)定，例如腹腔高壓，這本身就犧牲"低CVP"對(duì)機(jī)體的益處，是機(jī)體的一種妥協(xié)。"CVP越低越好"是不設(shè)前提的，建立"CVP越低越好"的理念有助促進(jìn)臨床醫(yī)生思考CVP過高的原因，并采取降低CVP的干預(yù)措施去改善預(yù)后。

十、"流量為龍頭，血壓分配流量"的思維

由于流量指標(biāo)在臨床治療中的長期缺失，臨床醫(yī)師已習(xí)慣于用其他指標(biāo)來替代，這種替代不僅時(shí)常導(dǎo)致臨床上的誤判，而且逐漸形成了理念偏差。當(dāng)流量指標(biāo)在臨床普及應(yīng)用后"血壓正常的休克"的提出對(duì)壓力指標(biāo)原有的應(yīng)用方式提出了巨大挑戰(zhàn)。心輸出量是血壓形成的前提之一，若忽視心室－動(dòng)脈偶聯(lián)，而一味收縮動(dòng)脈升高血壓，將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

"流量為龍頭，血壓分配流量"的思維理念主要包括：(1)流量是循環(huán)休克復(fù)蘇最高優(yōu)先等級(jí)指標(biāo)，起到龍頭的效應(yīng)；(2)血壓主要作用是將心輸出量分配到機(jī)體各個(gè)器官，對(duì)全身流量起到分配的作用。

在休克復(fù)蘇過程中，需要建立正確思維去理解流量和血壓的關(guān)系。從整體而言，全身流量是形成血壓的基礎(chǔ)，有時(shí)兩者變化趨勢是一致的，如活動(dòng)性失血時(shí)；但有時(shí)流量和血壓也有不一致的現(xiàn)象，如感染性休克，即使心輸量很高，血壓還是低的。需要指出的是，流量包括全身和局部的流量。流量的龍頭效應(yīng)強(qiáng)調(diào)是流量可作為復(fù)蘇的目標(biāo)指標(biāo)，而血壓為目的指標(biāo)。流量的復(fù)蘇首先是復(fù)蘇全身流量，然后到局部流量的復(fù)蘇。血壓是服務(wù)于流量復(fù)蘇的治療目的，調(diào)整血壓的目的是為得到更好的流量(全身或局部的流量)。

總之，重癥臨床思維在思維模式上和針對(duì)具體疾患的診治都有其特征性，值得進(jìn)一步總結(jié)和歸納。在重癥臨床思維的培養(yǎng)上，重癥醫(yī)學(xué)理論是基礎(chǔ)，嚴(yán)格規(guī)范的臨床工作是方法，將點(diǎn)滴的發(fā)現(xiàn)不斷匯入系統(tǒng)的理論體系則是形成重癥臨床思維的能力。

文獻(xiàn)來源：何懷武, 劉大為, 隆云.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2018,98(15) : 1121-1124.