10個ICU臨床思維

近年來重癥醫學取得迅猛的發展，2008年7月重癥醫學被國家批準成為臨床醫學二級學科。有學者將傳統的臨床思維簡單地等同于重癥臨床思維，而忽視重癥醫學的專業特點。重癥臨床思維具有其特殊性和專業性，在一定程度上有別于傳統的臨床醫學思維。因此，在遵循傳統的醫學臨床思維方式的同時，重癥臨床思維的特征和方式值得重新思考和歸納總結。在北京血流動力學共識的基礎上，結合重癥醫學臨床實踐，我們進一步歸納總結提出以下十種重癥臨床思維的方式和理念。

一、"理論結合實踐"的思維

當醫學生經過醫學院校體系的課程培養后，就逐漸形成了關于疾病的臨床思維。經過實踐臨床工作后，臨床思維能力會得到進一步提高，專業化的醫學理論知識也得到豐富。同樣，重癥臨床思維的培養也是一個理論與實踐相互發展、相得益彰的過程。其中，病理生理是重癥思維的主要理論基礎，其不僅是疾病診斷依據，還是指導治療主要法則。反之，重癥理論也需要與臨床實踐密切結合，逐漸形成從臨床實踐中總結的習慣，進而不斷豐富自己的理論水平。

"理論結合實踐"的思維理念主要包括：(1)每個臨床問題和干預措施都存在背后的病理生理機制的解釋或支持，需以理論為切入點去發現、分析和解決相關臨床問題；(2)當應用理論和臨床實踐出現矛盾時，需重新檢視所用的理論是否符合患者的病理生理狀態，是否把臨床的每一個細節都進行了綜合分析。

例如，低血壓時，很多醫生均已建立低血壓需要升壓的思維理念，但如何選擇擴容、縮血管藥物、強心等升壓治療措施的問題，是對臨床醫生進一步要求和挑戰。只有了解血壓形成的理論基礎，才能分析低血壓的原因并采取有效升壓措施。在重癥疾患中還涉及多種病理生理機制的交互影響，有時會出現表面看起來理論不能解釋臨床指標的"悖論現象"。

例如，肺動脈高壓時，應用脈壓變異度(PPV)預測容量反應性，可出現假陽性。我們不能認為"PPV錯了"或者"容量反應性理論錯了"，此時PPV異常升高恰好反映肺動脈高壓的存在，而非提示容量反應性的存在。每個指標都反映客觀存在，均具有其臨床價值。臨床思維能力需要進一步地拓展和延伸，檢視所用的理論是否符合患者個體的情況，每一個指標是否被得到正確的解讀和應用。

二、"目標和目的"的思維

重癥患者的臨床干預措施常具有很強的目標導向性和針對臨床問題所觸發的治療目的驅動性。"目標和目的"的思維理念主要包括：(1)根據臨床問題確定治療目的；(2)根據治療目的和機體的狀態去選擇合適導向目標和干預方法；(3)選擇合適目標對臨床干預措施進行導引和把控。

治療目的源自所需要解決的臨床問題，是某個治療策略的方向或一組治療方法的最終期待的結果。目的早期確立，可盡快進入治療過程，進而確立治療方向。如早期識別膿毒癥，有助盡快確定治療目的，啟動早期復蘇治療，提高救治的成功率。目標是某一具體干預措施或臨床行為的直接結果。

重癥患者所采用的干預措施常由目標直接管理，而目標是由來自機體的實時定量指標表示，可對干預措施進行反饋性滴定式控制。由此可做到干預措施的實施是在對病情進行充分評估后開始，治療過程中由目標進行定量控制，按照既定的目的方向進行。目標是對干預措施的具體把控和完成治療目的基礎，選擇正確的目標導向是實施某一具體臨床干預的關鍵。

此外，實現治療目的通常需要多個治療方法連續或同時進行，因此也會相應出現一系列的治療目標。例如，針對少尿時選擇擴容治療，在思維上要考慮到擴容的干預措施在血管內容量－心臟前負荷、容量反應性－心輸出量、心室動脈偶聯－血壓等不同作用位點的效應。在如何選擇目標來導引治療，需要分析是上述可能是那個位點出現問題導致少尿，而擴容是否能在這個的位點上起到作用。目標指標和目的指標區別見表1。

三、"治療和再損傷"的思維

重癥患者常處于多器官和多系統損害的危重狀態，干預措施所帶來的治療作用和再損傷作用的矛盾更為突出。"治療和再損傷"思維的理念主要包括：(1)臨床干預措施抉擇與實施中需要評價潛在的再損傷效應，并結合機體狀態針對性采取相應的干預措施拮抗或彌補；(2)評價再損傷的發生和發展來有助于認識當前干預措施的強度和有效性，更好地實現治療目標。

每一個干預措施都包含了治療的作用和再損傷的作用。在此，再損傷不能簡單地理解為干預措施的不良反應。不良反應一般指合適的干預措施對機體產生的絕對性的危害，在同一治療措施中，不良反應和治療作用常不可相互轉換。再損傷不僅包括干預措施所致的不良反應，更多強調的是干預措施作用對機體的不同效應。再損傷可以是同一種干預措施產生不同性質的結果，例如，如同一種藥物可包含不同機制的作用效果；也可以是因為作用程度的不同而導致的損傷，如呼吸機相關性肺損傷。

在不同的情況下，某一具體臨床干預措施導致的治療與損傷作用可相互轉換。例如給予伴高血壓躁動患者鎮痛鎮靜導致合適血壓下降，此時鎮痛鎮靜的對機體是治療；但，若鎮痛鎮靜導致血壓的嚴重下降或心功能的抑制，就成了鎮痛鎮靜的降壓作用，就成了再損傷。再損傷的程度與干預強度、干預時間和病程所處的階段存在相關性。在臨床決策時需權衡治療和再損傷的利弊，結合病情所處的階段，給予適當的干預強度和時程，盡量減少或避免再損傷的發生和發展。

四、"標準化和個體化"的思維

重癥患者常合并多種疾病和多個威脅生命的臨床問題。即使對于同一疾病，個體差異性也很大。近來數項關于"早期目標導向治療策略"的隨機臨床研究均未證實其可提高感染性休克患者的預后。標準化治療流程在重癥患者中的實施受到質疑。"個體化"治療成為重癥治療的熱點。但個體化治療不應解讀為"根據患者情況實施治療"的空話，而忽視基本的病理生理的理論和法則。

例如，以不存在容量反應性(有反應性定義為擴容后心輸量較前增加15%)作為容量復蘇過程中的治療終點，其中關于"容量反應性"的標準對于所有重癥患者是統一的，不能A醫生用5%的閾值，B醫生用20%的閾值來作為"容量反應性"標準來指導液體復蘇。此外，標準治療也不應解讀為"所有患者的治療目標都是同一的數值"。例如，早期休克復蘇中平均動脈壓(MAP)65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，但MAP 65 mmHg只是早期初始目標，并不適用于所有患者，后續治療中需滴定個體化的血壓目標。

"標準化和個體化"的思維理念主要包括：(1)應針對每一重癥患者的機體狀態和反應制定和實施"個體化"治療策略；(2)重癥患者的每一個干預措施都是在"標準化"重癥理論基礎和原則指導下實施的。在臨床實踐和教學中，需要應用"標準化和個體化"的臨床思維辯證地看待目前臨床研究結果。

五、"歸納和演繹推理"的思維

歸納與演繹是人類重要的兩種邏輯思維的推理方式。演繹側重于從原理和普遍的現象推及到個別。歸納側重總結一系列的相關聯因素進行歸納分析，從個別到普遍規律。在重癥診治中，可借鑒"演繹和歸納推理"的概念，進行臨床診治的推理。一方面重癥患者病情復雜，多種疾病并存，需結合的相關聯指標進行綜合歸納推理；另一方面，重癥患者病情危急，在某些緊急的臨床問題上需要進行快速判斷和決策，可應用窄化指標進行快速演繹推理。

"歸納與演繹推理"的思維理念主要包括：(1)演繹邏輯推理主要通過單一指標快速地進行點對點的推理，有助窄化診斷或排除診斷。如，休克時，若中心靜脈壓(CVP) 2 mmHg，可推出擴容相對是安全的；又如，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%，可推出整體的氧輸送不存在不足。(2)對于疾病的整體診療，強調歸納推理為主，需結合每個相關聯信息和指標進行綜合歸納分析，避免單一的演繹推理的誤導。

例如，遇到"雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫痰"，由于定式的演繹思維很容易聯想到"急性左心衰"。此時演繹推理在主觀上減少診斷的復雜性，尋找單一的治療模式，容易存在誤診和漏診。我們需要結合其他相關聯的臨床信息(容量、心功能、其他肺水腫病因)進行綜合歸納，才能正確推斷出"急性左心功能衰竭"的診斷是否正確，而在歸納推理的過程，還有助于識別疾病的關鍵位點而采取針對的治療。

六、"連續和動態"的思維

重癥患者自身的病情瞬時萬變，在不同的階段對同一治療干預措施的反應也是不同的，工作中需要對臨床信息進行連續的判斷和動態調整治療干預。重癥治療的很多過程均可劃分為多個時間段，每個時間點上的指標可自成目標，對相應時間段中的治療方法進行界定。多個時間段的治療連續進行，形成整體治療策略，實現最終治療目的。動態性是干預的概念，指在不同目標引導下，主動調整治療方法，不斷接近最終目的的過程。在這一過程中要強調正確認識并應用不斷變化的目標，通過調整局部，實現服務整體的治療目的。

"連續和動態"的思維理念主要包括：(1)應結合干預措施的自身時效性來實施和評價干預；例如容量負荷試驗一般要求30 min～1 h內完成，若臨床上24 h才完成容量負荷試驗，則干擾因素太多，出現結果不可靠，也不符合治療需求；(2)結合機體連續的狀態和反應，動態評價和調整干預措施。如休克患者早期需要積極液體復蘇，但當循環穩定和組織灌注指標恢復，就需要啟動反向液體復蘇，結合多個時間點的臨床信息進行整體的判斷，才能在治療策略上做出動態的調整。

七、"器官和器官相互作用"的思維

器官間的相互作用是指由于某個器官功能變化或同時多個器官受累而導致的器官與器官間功能匹配發生變化的關系。這種器官和器官之間的相關作用所致的改變，需要及時發現、分析、準確調整，使器官與器官功能獲得再匹配，并最終達到治療目的。

"器官和器官相互作用"的思維理念主要包括：(1)識別主要目標器官，把控機體的主要病理生理效應機制，采取針對性治療；(2)權衡治療干預措施在器官和器官的利弊效應，必要時通過增加新的干預措施來積極協調器官之間的交互作用。

在臨床干預措施對目標器官的影響的同時，對其他器官的作用效果也已成為重癥治療的重要組成部分。同一治療干預措施對不同器官的作用效應可能是相反的。例如，心源性休克時，在一定范圍內，維持較低的血壓可減少心臟做功，而另一方面維持較高的血壓可改善腎臟灌注；又如在肺水腫合并低血容量時，擴容有助于循環穩定但也可能導致肺水腫惡化。此時需要明確主要矛盾，在心肌梗死所致腎功能衰竭時，腎臟是繼發受累器官，保護心臟是第一位的，必要時腎功能衰竭可應用血液凈化治療，若盲目追求過高的血壓來維持短暫的腎臟灌注，可導致心功能惡化，影響整體病情。

八、"重癥血流動力學治療"的思維

血流動力學已深入到重癥治療的各個方面，包括對血流動力學指標及其相互關系連續與動態的判定、治療開始與目標的評估、治療措施的定量控制、器官之間相互影響的平衡、干預的治療作用與不良反應的程度調節及對局部治療目標和整體治療方案目標的把控等多個方面。"重癥血流動力學治療"思維將血流動力學從監測推進到治療的層面。

"重癥血流動力學"的思維理念主要包括：(1)在重癥患者病因的治療、治療目標的判定、治療方法的選擇、治療程度的控制等方面均可以血流動力學為切入點展開；(2)根據血流動力學的理論，通過對生理指標的連續監測，發現機體的實時狀態，確定治療目標，選擇干預措施；根據干預措施對機體影響的特點和規律性，對治療進行滴定式動態調整并逐步引入新的干預措施，直至完成全部治療方案，實現最終治療目的。

例如，休克的血流動力學治療是目標導向的量化治療，根據目標指標的變化過程確定治療起點推進和引導病程發展過程。通常，休克時血壓下降是臨床上最受關注的指標，實際上，血壓下降只反映了中心動脈壓數值減少，并未指出其原因。雖然可能有很多原因可導致血壓下降，但血流動力學改變僅指向兩個方面：即心輸出量和外周循環阻力。測量心輸出量和外周循環阻力明確了判斷休克原因的范圍，治療方案隨即也從這兩方面開始，推進下一個層面的病因發現和治療。

九、"CVP越低越好"的思維

多年來將CVP替代為容量指標，不但是一種傾向的臨床行為，而且已經成為一種根深蒂固的思維模式。簡單地將CVP作為容量指標指導液體復蘇帶來了眾多臨床問題。甚至導致臨床上出現了"CVP無用論"的聲音。隨著流量、容積等指標的全面鋪開，新的理解也賦予CVP新的價值。

"CVP越低越好"的思維理念主要包括：(1)建立"CVP越低越好"的理論基礎，提高對重癥患者高CVP危害的認識；(2)機體需要維持較高CVP時應給予合理解釋，并以較低的CVP為潛在的治療目的將治療推進深入。

CVP代表了體循環靜脈回流的末端壓力，是靜脈回流的決定性因素之一。多項臨床研究已證實，高CVP對器官功能和微循環關注的危害，而維持較低的CVP有利于器官功能的恢復。從理論上，無論從靜脈回流、心臟做功、器官后向壓力等方面，CVP均是越低越好。臨床上存在液體復蘇后需要維持高的CVP來穩定循環的情況，表面看起來和"CVP越低越好"的思維理念相矛盾。這是由于仍將CVP作為心臟前容量指標傳統思維理念所致。

需要強調的是，液體復蘇的目標并非為了增加CVP，而是為了增加靜脈回流的驅動壓(體循環系統平均充盈壓－CVP)。在心功能正常時，擴容治療常不增加CVP。若臨床上需要過高的CVP維持循環的穩定，例如腹腔高壓，這本身就犧牲"低CVP"對機體的益處，是機體的一種妥協。"CVP越低越好"是不設前提的，建立"CVP越低越好"的理念有助促進臨床醫生思考CVP過高的原因，并采取降低CVP的干預措施去改善預后。

十、"流量為龍頭，血壓分配流量"的思維

由于流量指標在臨床治療中的長期缺失，臨床醫師已習慣于用其他指標來替代，這種替代不僅時常導致臨床上的誤判，而且逐漸形成了理念偏差。當流量指標在臨床普及應用后"血壓正常的休克"的提出對壓力指標原有的應用方式提出了巨大挑戰。心輸出量是血壓形成的前提之一，若忽視心室－動脈偶聯，而一味收縮動脈升高血壓，將導致災難性后果。

"流量為龍頭，血壓分配流量"的思維理念主要包括：(1)流量是循環休克復蘇最高優先等級指標，起到龍頭的效應；(2)血壓主要作用是將心輸出量分配到機體各個器官，對全身流量起到分配的作用。

在休克復蘇過程中，需要建立正確思維去理解流量和血壓的關系。從整體而言，全身流量是形成血壓的基礎，有時兩者變化趨勢是一致的，如活動性失血時；但有時流量和血壓也有不一致的現象，如感染性休克，即使心輸量很高，血壓還是低的。需要指出的是，流量包括全身和局部的流量。流量的龍頭效應強調是流量可作為復蘇的目標指標，而血壓為目的指標。流量的復蘇首先是復蘇全身流量，然后到局部流量的復蘇。血壓是服務于流量復蘇的治療目的，調整血壓的目的是為得到更好的流量(全身或局部的流量)。

總之，重癥臨床思維在思維模式上和針對具體疾患的診治都有其特征性，值得進一步總結和歸納。在重癥臨床思維的培養上，重癥醫學理論是基礎，嚴格規范的臨床工作是方法，將點滴的發現不斷匯入系統的理論體系則是形成重癥臨床思維的能力。

文獻來源：何懷武, 劉大為, 隆云.中華醫學雜志, 2018,98(15) : 1121-1124.