LVAD學(xué)術(shù)17 | 人工心臟術(shù)前呼吸系統(tǒng)疾病的評估與處理

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左心室輔助裝置（LVAD）技術(shù)已成為終末期心力衰竭患者的重要治療選擇。臨床工作中我們常會遇到這樣的挑戰(zhàn)：許多候選患者同時(shí)合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、限制性肺疾病或其他呼吸系統(tǒng)疾病，這些并存疾病不僅增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更可能延長機(jī)械通氣時(shí)間，影響整體預(yù)后。

本文主要參考《中國左心室輔助裝置候選者術(shù)前評估與管理專家共識（2023年）》和國際心肺移植協(xié)會（ISHLT）2023年指南，系統(tǒng)梳理LVAD術(shù)前呼吸系統(tǒng)疾病的評估與管理策略。

呼吸系統(tǒng)評估的核心地位 評估的必要性與臨床意義

所有LVAD候選者術(shù)前均需進(jìn)行全面的呼吸系統(tǒng)評估，這已成為術(shù)前評估的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。臨床實(shí)踐表明，慢性肺病可導(dǎo)致LVAD植入術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長2-4倍，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著增高。更為重要的是，嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病、限制性肺疾病及晚期特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化通常被認(rèn)為是LVAD植入的相對禁忌證，需要通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評估，重點(diǎn)評估疾病的嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度及可逆性。

國外PARADIGM-HF研究數(shù)據(jù)顯示，合并COPD的心衰患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較無肺病患者增加2.7-4.7倍。而我們在臨床中觀察到，經(jīng)過強(qiáng)化抗心力衰竭治療后，部分表面上的"限制性肺病"實(shí)際上是心力衰竭導(dǎo)致的功能性改變，在心功能改善后可獲得明顯緩解。

基礎(chǔ)評估項(xiàng)目

呼吸系統(tǒng)評估包括詳細(xì)的病史問詢與體格檢查、肺功能檢測、動脈血?dú)夥治鲆约靶夭坑跋駥W(xué)檢查。病史問詢需特別關(guān)注：吸煙史（尤其是>20包年）、慢性咳嗽咳痰史、活動耐量變化、是否存在不明原因的呼吸困難且程度超出心力衰竭所能解釋的范圍。

體格檢查重點(diǎn)觀察胸廓形態(tài)、呼吸頻率及節(jié)律、輔助呼吸肌使用情況，聽診需識別干濕性啰音、喘鳴音等特征性體征。值得注意的是，終末期心衰患者常同時(shí)存在肺水腫，可能掩蓋原有的慢性肺疾病征象。

筆者提示 在評估過程中經(jīng)常遇到這樣的情況：患者主訴"氣短"多年，但很難區(qū)分是心源性還是肺源性。臨床技巧是觀察患者平臥時(shí)的呼吸模式——心源性呼吸困難患者通常不能平臥，而COPD患者可能更傾向于坐位但能短暫平臥。另外，夜間陣發(fā)性呼吸困難更提示心源性病因。

所有患者應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查，這是I類推薦（證據(jù)級別C）。對于既往有心胸外科手術(shù)史或疑似胸部解剖異常的患者，應(yīng)行胸部CT或MRI檢查以進(jìn)一步明確胸廓內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。CT掃描還能有效識別慢性肺疾病的存在及嚴(yán)重程度，特別是對于診斷肺間質(zhì)性疾病具有重要價(jià)值。

胸部CT的特殊價(jià)值在于能夠：識別肺實(shí)質(zhì)病變的分布模式、評估胸腔及縱隔結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)潛在的肺血管疾病征象。對于計(jì)劃行左側(cè)開胸LVAD植入且需要單肺通氣的患者，影像學(xué)評估更是必不可少。

肺功能檢測的解讀

雖然肺功能檢測（PFTs）在預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥方面的獨(dú)立價(jià)值有限，但對于已知或疑似呼吸系統(tǒng)疾病的患者仍具有重要意義。關(guān)鍵指標(biāo)閾值包括：FEV?<70%預(yù)測值、FVC<70%預(yù)測值、FEV?/FVC<70%提示存在顯著肺疾病。

需要特別注意的是，心力衰竭患者的肺彌散功能（DLCO）與左心室充盈壓呈正相關(guān)，這是由于肺充血導(dǎo)致肺毛細(xì)血管容積增加所致。因此，在心力衰竭合并肺疾病的患者中，準(zhǔn)確評估肺功能存在一定挑戰(zhàn)。

經(jīng)過強(qiáng)化抗心力衰竭治療后，如果患者合并COPD且1秒率<40%，這被視為植入LVAD的相對禁忌證。同樣，如果FEV?、FVC或DLCO均小于預(yù)測值的50%，需慎重考慮植入LVAD治療。

動脈血?dú)夥治?適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)選擇

動脈血?dú)夥治霾⒎切g(shù)前常規(guī)檢查，但在特定情況下具有重要價(jià)值：靜息狀態(tài)SpO?<93%、血清碳酸氫鹽異常、肺功能嚴(yán)重異常（如FEV?<1L或<50%預(yù)測值）的患者應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

顯著異常的血?dú)饨Y(jié)果應(yīng)促使我們重新評估手術(shù)適應(yīng)癥，并制定積極的術(shù)前準(zhǔn)備方案。然而，目前證據(jù)并不支持常規(guī)使用動脈血?dú)夥治鰜矸謱有g(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

血?dú)猱惓５奶幚碓瓌t

對于存在慢性CO?潴留的患者，術(shù)前不應(yīng)盲目糾正至正常范圍，而應(yīng)維持其代償狀態(tài)。輕度低氧血癥可通過優(yōu)化心衰治療獲得改善，而嚴(yán)重低氧血癥則需要進(jìn)一步評估肺實(shí)質(zhì)病變的可逆性。

肺動脈高壓的特殊考量

大多數(shù)LVAD候選者合并的是左心疾病所致肺動脈高壓（PH-LHD），這是心臟外科最常見的類型。對于PH-LHD，治療核心是處理基礎(chǔ)左心疾病（通過LVAD改善左心功能），而非首選肺動脈高壓的靶向藥物。術(shù)前可用右心導(dǎo)管檢查來鑒別肺動脈高壓原因，只有與肺動脈或肺實(shí)質(zhì)固有病變相關(guān)的重度肺動脈高壓，術(shù)后可逆性才較低，需仔細(xì)評估。

ECMO支持下的特殊考量 VA-ECMO過渡患者的評估

對于使用靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）穩(wěn)定的危重患者，仍可考慮LVAD植入。但需要特別注意的是，VA-ECMO可能導(dǎo)致左心室擴(kuò)張和繼發(fā)性肺損傷，這為呼吸系統(tǒng)評估增加了復(fù)雜性。

這類患者的肺功能評估需要在ECMO支持下進(jìn)行，并且要考慮到ECMO撤除后的肺功能恢復(fù)潛力。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，部分患者在ECMO撤除和LVAD植入后，肺功能可獲得顯著改善。

筆者提示 ECMO支持的患者評估時(shí)機(jī)很重要。不要在剛上ECMO時(shí)就匆忙評估，建議在ECMO穩(wěn)定運(yùn)行3-5天后，當(dāng)全身炎癥反應(yīng)有所控制時(shí)再進(jìn)行全面評估。另外，要密切關(guān)注ECMO相關(guān)的肺水腫，這可能會影響我們對原有肺疾病嚴(yán)重程度的判斷。

戒煙是術(shù)前優(yōu)化的首要措施。研究表明，術(shù)前戒煙4-8周或更長時(shí)間可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對于計(jì)劃擇期手術(shù)的患者，應(yīng)強(qiáng)烈建議戒煙并給予必要的藥物支持。

肺康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸肌訓(xùn)練、咳痰技巧指導(dǎo)、漸進(jìn)性活動訓(xùn)練等。雖然終末期心衰患者的運(yùn)動耐量有限，但適度的呼吸康復(fù)訓(xùn)練仍能改善呼吸肌功能，減少術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生。

感染控制與營養(yǎng)優(yōu)化

活動性、未控制的呼吸道感染是LVAD植入的禁忌證。手術(shù)應(yīng)在感染得到充分控制后進(jìn)行。對于已經(jīng)有效治療的感染，需要根據(jù)病原體類型、治療反應(yīng)和感染控制情況進(jìn)行個(gè)體化評估。對于慢性氣道炎癥的患者，可考慮使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行預(yù)處理。

營養(yǎng)不良與呼吸肌功能減退密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持。特別注意磷、鎂等電解質(zhì)的補(bǔ)充，這些對呼吸肌功能至關(guān)重要。

藥物治療的調(diào)整

對于合并COPD的患者，應(yīng)優(yōu)化支氣管擴(kuò)張劑的使用。長效β?受體激動劑和長效抗膽堿能藥物的聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善氣道功能。需要特別說明的是，選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾）在COPD患者中通常是安全的，不應(yīng)因擔(dān)心支氣管痙攣而隨意停用，以免導(dǎo)致心衰加重。這類藥物對心衰患者的獲益明確，符合指南導(dǎo)向藥物治療原則。

總結(jié)

LVAD術(shù)前呼吸系統(tǒng)疾病的管理是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的過程，需要我們在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的同時(shí)，充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢。通過規(guī)范化的評估流程、個(gè)體化的優(yōu)化策略以及精細(xì)化的圍術(shù)期管理，大多數(shù)合并呼吸系統(tǒng)疾病的終末期心衰患者仍能從LVAD治療中獲益。

作者：張臻
排版：LEO