指南共識(shí)｜胃腸腫瘤腹腔灌注化療并發(fā)癥防治中國專家共識(shí)（2022版）

引用本文：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)并發(fā)癥管理委員會(huì), 中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì).胃腸腫瘤腹腔灌注化療并發(fā)癥防治中國專家共識(shí)（2022版）[J]. 中華胃腸外科雜志, 2022, 25(11): 947-954. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20220928-00396. 作者：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)并發(fā)癥管理委員會(huì) 中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)

摘要

腹膜轉(zhuǎn)移是胃腸道腫瘤常見的轉(zhuǎn)移方式之一，腹腔灌注化療（包括腹腔熱灌注化療和術(shù)中腹腔化療藥物灌注）不僅能有效提高腹腔藥物濃度，而且也能降低系統(tǒng)性化療藥物所導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)，能顯著延長腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范腹腔灌注化療的推廣應(yīng)用，有關(guān)專業(yè)委員會(huì)已制訂了腹腔灌注化療專家共識(shí)，但腹腔灌注化療過程中相關(guān)并發(fā)癥的防治未見系統(tǒng)性指導(dǎo)意見。本共識(shí)在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)并發(fā)癥管理委員會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)指導(dǎo)下，組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥鶕?jù)國內(nèi)外流程規(guī)范及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)腹腔灌注化療過程中出現(xiàn)的肺部感染、腹腔出血、發(fā)熱、腹膜炎、腸梗阻、腸道功能障礙、吻合口出血、吻合口漏、灌注管口滲漏和感染、惡心嘔吐、骨髓抑制以及肝腎功能障礙等常見并發(fā)癥，在反復(fù)征求國內(nèi)權(quán)威專家們的意見和討論修改后形成一致意見，為并發(fā)癥的預(yù)防和治療提供參考。

腹膜轉(zhuǎn)移是胃腸腫瘤常見的轉(zhuǎn)移方式之一。有約20%的胃癌和4%的結(jié)直腸癌患者在首次就診時(shí)已發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，約有50%的T3~4期胃癌和5%的Ⅰ~Ⅲ期結(jié)直腸癌患者在綜合治療后會(huì)以腹膜轉(zhuǎn)移方式復(fù)發(fā)[1-3]。腹膜轉(zhuǎn)移患者可伴有腸梗阻或惡性腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差，胃癌和結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者中位生存期分別為5~6個(gè)月和8~14個(gè)月[4-7]。針對(duì)晚期胃腸道惡性腫瘤患者，NCCN指南推薦全身維持性化療，但因血-腹膜屏障導(dǎo)致腹腔化療藥物濃度低，對(duì)轉(zhuǎn)移性腹膜惡性腫瘤治療效果欠佳[8-10]。腹腔灌注化療（包括腹腔熱灌注化療和術(shù)中腹腔化療藥物灌注）不僅能有效提高腹腔藥物濃度，而且也能降低系統(tǒng)性化療藥物所導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)[11-14]。1980年，Spratt等[15]發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞與正常組織對(duì)溫度耐受的差異性及熱-化療的協(xié)同作用，為腹腔熱灌注化療奠定了基礎(chǔ)。大量研究表明，腹腔灌注化療能顯著延長腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間，降低發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，有效預(yù)防因腹膜轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)[15-20]。

為規(guī)范腹腔灌注化療的推廣應(yīng)用，相關(guān)的腹腔熱灌注化療技術(shù)專家共識(shí)已于2020年發(fā)布[21]。但腹腔灌注化療過程中相關(guān)并發(fā)癥的防治，未見系統(tǒng)性指導(dǎo)意見。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)并發(fā)癥管理委員會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥鶕?jù)國內(nèi)外流程規(guī)范及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，討論制定了腹腔灌注化療并發(fā)癥防治專家共識(shí)，以供臨床參考。本共識(shí)采用牛津證據(jù)等級(jí)對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行分級(jí)[22]。

腹腔灌注化療常見并發(fā)癥包括全身系統(tǒng)性并發(fā)癥、胃腸道功能相關(guān)并發(fā)癥和吻合口相關(guān)并發(fā)癥以及化療藥物相關(guān)并發(fā)癥，針對(duì)上述并發(fā)癥，將其防治措施分別進(jìn)行歸納。

一

全身系統(tǒng)性并發(fā)癥

1.肺部感染：是胃腸道手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%~40%[23-24]。腹腔灌注治療過程中，大量液體進(jìn)入腹腔，容易導(dǎo)致膈肌的抬高和胸廓的擴(kuò)張，導(dǎo)致呼吸困難。腹腔灌注化療藥物的刺激，會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性胸水的產(chǎn)生，增加患者肺部感染的發(fā)生率[25-26]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized clinical trial，RCT）提示，腹腔熱灌注化療組患者更易發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，是導(dǎo)致患者病死率明顯升高的重要因素[27]。

肺部感染的其他病因還包括呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、自身免疫力降低以及氣管插管損傷等，均有可能影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。

專家共識(shí)1：在圍手術(shù)期管理中，術(shù)前叮囑患者掌握正確的咯痰和呼吸功能鍛煉方法；對(duì)合并基礎(chǔ)呼吸疾病的患者，需要先調(diào)節(jié)好患者的肺功能，再進(jìn)行腹腔灌注治療。必要時(shí)需要預(yù)防性使用抗生素；長期臥床的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，防止“墜積性肺炎”的發(fā)生（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ類；推薦程度：B）。

2.腹腔出血：胃腸腫瘤手術(shù)后，腹腔出血的發(fā)生率為0.3%~2.0%[28-29]。Ba等[30]的回顧性研究表明，腹腔灌注化療不會(huì)增加患者的術(shù)后出血發(fā)生率。有研究表明，術(shù)中洛鉑灌注化療并不會(huì)增加腹腔出血的概率[31]。

聯(lián)合灌注化療的胃腸腫瘤根治術(shù)后發(fā)生腹腔出血的可能原因有：（1）灌注液體沖擊，導(dǎo)致線結(jié)或血管夾滑脫以及超聲刀結(jié)扎血管的焦痂脫落；（2）手術(shù)操作過程所導(dǎo)致的周圍臟器損傷，術(shù)中未能及時(shí)處理，灌注過程導(dǎo)致?lián)p傷加重而出血。

專家共識(shí)2：灌注過程需要觀察流出液的顏色，若顏色明顯變紅，提示腹腔出血可能性大，應(yīng)馬上停止灌注治療，并觀察是否有活動(dòng)性出血，必要時(shí)需即刻剖腹探查（證據(jù)等級(jí)Ⅳ類；推薦程度：C）。

3.發(fā)熱：腹腔熱灌注治療可以通過高溫殺傷腫瘤細(xì)胞，治療過程通常持續(xù)1 h。高熱的灌注液在殺死腹腔腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也容易導(dǎo)致患者體溫升高，其體溫一般在37.5℃~38.5℃之間波動(dòng)。“腹腔熱灌注化療技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)”對(duì)腹腔熱灌注化療的溫度標(biāo)準(zhǔn)做了明確規(guī)定：溫度需控制在43℃，波動(dòng)<0.1℃；惡性腫瘤在43℃的灌注液持續(xù)1 h會(huì)出現(xiàn)不可逆的損傷，但正常組織卻可以耐受47℃持續(xù)1 h[21]。

專家共識(shí)3：當(dāng)患者出現(xiàn)體溫>38.5℃時(shí)，建議停止治療，密切觀察患者體溫，若恢復(fù)正常，可繼續(xù)進(jìn)行治療；若不能恢復(fù)，則需要考慮是否合并感染。若在治療后3 h內(nèi)仍未恢復(fù)，同樣需要考慮是否合并感染（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ類；推薦程度：C）。

4.腹膜炎：胃腸道腫瘤術(shù)后腹膜炎的病死率高，容易引起腸粘連或腸梗阻等。由于腹腔灌注治療液在腹腔的進(jìn)出，因此感染源進(jìn)入腹腔內(nèi)的概率增大，腹膜炎的發(fā)病率升高。此外，化療藥物的灌注可以誘發(fā)藥物性腹膜炎。可以通過患者的癥狀和腹膜刺激征等進(jìn)行初步診斷。

專家共識(shí)4：為患者進(jìn)行腹腔灌注治療時(shí)，需要：（1）嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，盡可能地預(yù)防腹膜炎的發(fā)生；（2）若是考慮藥物引起的腹膜炎，當(dāng)癥狀較輕時(shí)可先降低化療藥物的濃度，繼續(xù)治療，當(dāng)癥狀較嚴(yán)重時(shí)則需立刻停止治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ類；推薦程度：C）。

二

局部并發(fā)癥

（一）胃腸道相關(guān)并發(fā)癥

1.腸梗阻：腸梗阻是腹腔熱灌注化療的常見并發(fā)癥之一，占因并發(fā)癥再入院病例總數(shù)的15.1%[32-33]。臨床癥狀可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：腹痛腹脹、惡心嘔吐或者停止肛門排氣排糞。體格檢查可見脫水及腸管擴(kuò)張等相關(guān)體征，如發(fā)熱、黏膜干燥、腹部膨隆、腸型、胃腸蠕動(dòng)波和腸鳴音亢進(jìn)等。引起腸梗阻發(fā)生的常見原因：（1）灌注液溫度過高[34]；（2）術(shù)中操作損傷腸管漿膜層，造成漿膜表面炎性反應(yīng)；（3）腹腔感染或腹膜炎導(dǎo)致腸管間粘連及發(fā)生機(jī)械性腸梗阻[35]；（4）患者自身的其他相關(guān)疾病。

專家共識(shí)5：主要防治措施：（1）精準(zhǔn)控制灌注液溫度；（2）輕柔操作，減少不必要損害；（3）嚴(yán)格無菌操作，避免腹膜炎的發(fā)生。當(dāng)腸梗阻一旦發(fā)生，需要馬上對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇和水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療；完善相關(guān)影像學(xué)檢查以判斷是高位腸梗阻還是低位腸梗阻，完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻；監(jiān)測(cè)是否有腸缺血跡象。在保守治療情況下，如出現(xiàn)腸缺血、腸穿孔等表現(xiàn)，應(yīng)積極手術(shù)治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ?b類；推薦程度：C）。

2.胃腸道功能障礙：是腹腔灌注化療常見并發(fā)癥之一。Zhou等[31]研究表明，腹腔灌注化療并不增加術(shù)后胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)旨在探討晚期結(jié)直腸癌根治術(shù)中氟尿嘧啶腹腔化療的安全性和長期臨床療效的研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組在腹脹和腹痛等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。腹腔灌注化療過程中出現(xiàn)腹脹或腹痛的主要因素為，迅速進(jìn)入腹腔的大量液體的流動(dòng)、高溫和藥物高濃度等的刺激所致。

專家共識(shí)6：主要預(yù)防措施包括：（1）注意患者飲食恢復(fù)進(jìn)程，根據(jù)患者個(gè)體差異制定合適的飲食計(jì)劃；（2）精準(zhǔn)控制灌注治療的輸入速度和量，逐漸將灌注的液體容量增加到治療量；（3）灌注治療過程中可行輔助鎮(zhèn)痛治療；（4）治療結(jié)束后緩慢釋放灌注液。一旦患者發(fā)生腹痛或腹脹，盡快分析原因，盡早去除病因后對(duì)癥治療。治療方式包括調(diào)整飲食、補(bǔ)充益生菌、使用抗生素和抗痙攣藥及神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等[36]（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ類；推薦程度：C）。

（二）吻合口相關(guān)并發(fā)癥

1.吻合口出血：多項(xiàng)研究表明，胃腸道腫瘤術(shù)中灌注化療不會(huì)增加吻合口出血的發(fā)生率[37]。一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌患者術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療的安全性的研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組吻合口出血并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

專家共識(shí)7：腹腔灌注治療時(shí)嚴(yán)格控制灌注液進(jìn)出速度，避免吻合口出血。當(dāng)患者引流管引流出鮮血或出現(xiàn)嘔血，則需考慮為吻合口出血，此時(shí)需及時(shí)終止灌注治療。對(duì)單純吻合口出血，電子胃鏡和電子結(jié)腸鏡，是診斷吻合口出血的重要方法。非手術(shù)治療方法主要包括密切觀察、血管介入栓塞和內(nèi)鏡治療；內(nèi)鏡下使用止血夾或噴灑止血藥往往可以獲得良好的止血效果，避免二次手術(shù)。若上述方法仍無法很好地控制出血，則需考慮手術(shù)止血（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ類；推薦程度：B）。

2.吻合口漏：吻合口漏是胃腸道腫瘤術(shù)后聯(lián)合腹腔灌注化療常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生吻合口漏的影響因素有很多，包括吻合口張力過大或局部供血不良、機(jī)體自身的原因如營養(yǎng)狀態(tài)差、貧血、低蛋白血癥等以及熱灌注或灌注化療的藥物對(duì)吻合口的刺激。關(guān)于術(shù)中腹腔灌注化療是否增加吻合口漏，文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[25,38?40]。一項(xiàng)只使用氟尿嘧啶的腹腔灌注化療提示，這種方法不會(huì)增加吻合口漏和其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)會(huì)改善患者的預(yù)后。Zhang等[40]和Yuan等[25]的RCT試驗(yàn)提示，腹腔灌注氟尿嘧啶化療不會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率。但是，Wang等[39]的回顧性研究表明，術(shù)中腹腔灌注洛鉑（60 mg）顯著增加了吻合口漏的發(fā)生率。而另外一個(gè)回顧性研究則提示，術(shù)中灌注絲裂霉素C（10 mg/m2）和氟尿嘧啶（15 mg/kg）不會(huì)增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。Baron等[41]和Fan等[42]的研究同樣提示，在結(jié)直腸癌和胃癌中腹腔灌注化療不增加吻合口漏的發(fā)生率。

專家共識(shí)8：吻合口漏主要的預(yù)防措施有：（1）術(shù)中充分游離，減少吻合口張力，保證其血供；（2）圍手術(shù)期充分營養(yǎng)支持治療，包括輸注白蛋白或血漿；（3）灌注治療后充分沖洗（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ?a類；推薦程度：B）。

（三）灌注管口滲液或感染

研究表明，腹腔熱灌注治療的早期階段，發(fā)生相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其發(fā)生率為43%，且感染多發(fā)生在接受治療的7 d內(nèi)[43]。腹腔熱灌注治療增加感染風(fēng)險(xiǎn)的因素包括但不限于：（1）由于熱灌注管數(shù)量的增加，灌注管口滲液和感染的概率也大大增加；（2）灌注治療過程中，腹腔內(nèi)壓力增大，灌注液就容易通過灌注管間隙滲出；（3）灌注液溫度較高，且有可能是高濃度的化療藥物，會(huì)造成灌注管口周圍的皮膚及皮下組織的壞死，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[44]。

專家共識(shí)9：在灌注治療的過程中，需要密切關(guān)注灌注管口周圍的皮膚顏色及敷料的干潔情況：（1）若出現(xiàn)皮膚缺血表現(xiàn)，如顏色發(fā)黑等，需馬上停止治療并拔除灌注管；（2）若灌注管口敷料浸濕，應(yīng)及時(shí)更換；（3）必要時(shí)可縫合加固灌注管孔，適當(dāng)減小腹腔內(nèi)灌注容量以降低腹壓；（4）若發(fā)生感染，及時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的抗菌藥物以及積極予以換藥，避免感染加重導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ類；推薦程度：C）。

三

腹腔灌注化療藥物常見并發(fā)癥

1.惡心和嘔吐：患者腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，可增加腹腔熱灌注治療后出現(xiàn)惡心、嘔吐的概率。當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，不僅降低生活質(zhì)量，而且影響治療效果，甚至?xí)鸹颊吒箟涸龈撸瑢?dǎo)致切口疝形成或反流誤吸等不良后果。

專家共識(shí)10：有效的防治措施包括：術(shù)前嚴(yán)格8 h禁食；對(duì)術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐概率較高的患者，盡量選擇丙泊酚麻醉；術(shù)中應(yīng)給予充足的補(bǔ)液，避免腦組織缺血缺氧；術(shù)后避免使用鎮(zhèn)痛泵，可予非甾體抗炎藥。針對(duì)全身化療，高致吐性方案，預(yù)防惡心、嘔吐首選5?HT3受體拮抗劑+地塞米松+NK?1受體拮抗劑；中致吐性方案，推薦5?HT3受體拮抗劑+地塞米松；低致吐性方案，推薦5?HT3受體拮抗劑和多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）地塞米松或氯丙嗪預(yù)防嘔吐（證據(jù)等級(jí):Ⅱ?a類；推薦程度：C）。

2.骨髓抑制：腹腔灌注化療常用的化療藥物包括鉑類及氟尿嘧啶，其骨髓抑制發(fā)生率為2.1%~18.0%[30,45?46]。其機(jī)制主要在于化療所用藥物本身的骨髓抑制效應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)的降低。一項(xiàng)回顧性分析顯示：在1 200例接受過腹腔灌注化療的胃癌患者中，2.1%的病例出現(xiàn)了較明顯的骨髓抑制[30]。影響骨髓抑制的發(fā)生因素主要包括：（1）患者的年齡和體表面積差異[26]；（2）所使用化療藥物的種類和劑量。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用第三代鉑類藥物——洛鉑（60 mg+5%葡萄糖500 ml）進(jìn)行腹腔灌注化療，對(duì)骨髓功能無顯著影響[31]。

專家共識(shí)11：對(duì)于腹腔灌注化療后的骨髓抑制，主要的預(yù)防措施包括：（1）對(duì)于既往未行新輔助化療、預(yù)期可能出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的患者，對(duì)化療藥物進(jìn)行減量甚至不進(jìn)行灌注化療；（2）對(duì)于既往已行新輔助化療的患者，既往化療后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少雖無發(fā)熱，但出現(xiàn)嚴(yán)重的、持續(xù)時(shí)間較長的化療相關(guān)粒細(xì)胞減少的患者，在化療期間應(yīng)積極監(jiān)測(cè)血常規(guī)等指標(biāo)，做到早診斷、早治療，在患者出現(xiàn)血細(xì)胞減少時(shí)開始予以對(duì)癥治療。目前不建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子(G?CSF)預(yù)防性升白治療（證據(jù)等級(jí):Ⅱ?b類；推薦程度：C）。

3.肝、腎功能受損：目前尚無有關(guān)腹腔灌注化療與肝、腎功能損傷的臨床研究數(shù)據(jù)。據(jù)既往研究結(jié)果提示，有55%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率<90 ml/min，15%的患者甚至?xí)霈F(xiàn)濾過率<60 ml/min的情況[47]。

造成肝腎功能損傷的原因主要是化療藥物本身，腹腔灌注化療雖然減少了肝臟首過效應(yīng)，但化療藥仍需通過肝、腎進(jìn)行代謝。鉑類為灌注化療常用藥物，一代和二代鉑類具有典型的腎毒性；同時(shí)有部分患者在行灌注化療前因伴隨肝臟轉(zhuǎn)移，需同時(shí)行肝臟相關(guān)手術(shù)治療。

專家共識(shí)12：預(yù)防腹腔灌注化療期間出現(xiàn)肝功能異常，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能，術(shù)后5 d內(nèi)需每隔1 d定期檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶等。腹腔灌注化療期間的肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高，但通常不會(huì)超過正常值10倍，給予護(hù)肝藥物對(duì)癥處理后則可降低。若出現(xiàn)明顯的肝功能受損情況，應(yīng)及時(shí)停藥，待肝功能恢復(fù)后方可考慮重新減少藥物劑量（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ類；推薦程度：C）。

四

胃腸道腫瘤術(shù)中灌注化療藥物特殊的并發(fā)癥

1.氟尿嘧啶：氟尿嘧啶腹腔灌注用量標(biāo)準(zhǔn)為300 mg/m2。Zhang等[40]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了術(shù)中使用氟尿嘧啶灌注化療聯(lián)合手術(shù)切除與單純傳統(tǒng)手術(shù)切除兩組患者，結(jié)果顯示，術(shù)中氟尿嘧啶灌注化療組未出現(xiàn)嚴(yán)重的化療相關(guān)不良反應(yīng)。在研究的第1天、第4天和第7天，兩組之間中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、肝損傷和腎損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他不良反應(yīng)的發(fā)生率包括口腔黏膜炎和腹瀉等，兩組差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，腹腔植入氟尿嘧啶緩釋劑，對(duì)肝腎功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者治療期間，氟尿嘧啶腹腔灌注化療并不明顯增加化療相關(guān)不良反應(yīng)[48]。

專家共識(shí)13：應(yīng)用氟尿嘧啶進(jìn)行腹腔灌注治療較為安全且不良反應(yīng)輕微。預(yù)防和治療的措施包括需保持口腔衛(wèi)生和進(jìn)食易消化的富含維生素的食物，情況嚴(yán)重時(shí)可給予鎮(zhèn)痛、保護(hù)黏膜、抗感染等對(duì)癥治療。發(fā)生手足綜合征后可根據(jù)嚴(yán)重程度使用局部麻醉劑（如利多卡因貼劑）或口服塞來昔布、維生素B6和糖皮質(zhì)激素等治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ?b類；推薦程度：C）。

2.鉑類：是常見的腹腔化療藥物。目前順鉑和奧沙利鉑在腹腔灌注化療中應(yīng)用最為廣泛。Tsujitani等[49]在劑量遞增試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，腹腔灌注順鉑化療過程中常伴有短暫性肝功能損害和惡心癥狀，推薦腹腔灌注化療劑量為100 mg/m2。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，有28.71%的患者使用順鉑腹腔灌注化療后出現(xiàn)急性腎功能損害；當(dāng)順鉑（75 mg/m2）與絲裂霉素（20 mg/m2）聯(lián)合腹腔灌注化療時(shí)，33%的患者會(huì)出現(xiàn)急性腎功能損害，但是氨磷汀的使用可將該比例降低到13%[50]。Elias等[51]研究發(fā)現(xiàn)，460 mg/m2奧沙利鉑腹腔灌注時(shí)，可獲得最大的腹腔藥物濃度和血漿藥物濃度，此時(shí)腹腔藥物濃度是血漿藥物濃度的25倍，而且血漿藥物濃度與靜脈持續(xù)性給藥奧沙利鉑（130 mg/m2）的血漿藥物濃度相當(dāng)。為維持藥物穩(wěn)定性，奧沙利鉑需5%的葡萄糖作為溶媒。Bouhadjari等[52]對(duì)Stewart等[53]的研究進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在采用絲裂霉素C或奧沙利鉑腹腔灌注化療的患者中，有86%的患者會(huì)出現(xiàn)高血糖癥狀，其中66%的患者需要通過胰島素控制血糖，同時(shí)奧沙利鉑腹腔灌注化療后最常見的不良反應(yīng)還有腹腔出血（23%）、神經(jīng)病變（19%）、血小板減少（13%）和腹水（4%）[54]。Zhou等[31]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用第三代鉑類藥物——洛鉑（60 mg+5%葡萄糖500 ml）腹腔灌注化療對(duì)骨髓功能無顯著影響，不增加術(shù)后肝腎毒性的發(fā)生率，具有良好的安全性。

專家共識(shí)14：在使用鉑類進(jìn)行腹腔灌注時(shí)，建議優(yōu)先考慮洛鉑和奧沙利鉑。在腹腔灌注化療中使用順鉑時(shí)，需要積極的圍手術(shù)期水化和密切關(guān)注患者肝腎功能，可以使用氨磷汀減少重度腎損害。使用奧沙利鉑灌注過程中，需關(guān)注患者血糖情況，尤其是糖尿病患者（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ?b類，推薦程度：B）。

3.雷替曲塞：是抗代謝類葉酸類似物，它比氟尿嘧啶的抑瘤活性更高。目前，雷替曲塞在許多國家已被批準(zhǔn)成為氟尿嘧啶的替代用藥。Qiu等[55]發(fā)現(xiàn)，用雷替曲塞對(duì)患有腹膜轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的荷瘤小鼠進(jìn)行腹腔熱灌注化療，沒有觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。Zhao等[56]探究手術(shù)期間雷替曲塞腹腔化療的安全性時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔灌注雷替曲塞（4 mg雷替曲塞+500 ml生理鹽水）相較于對(duì)照組（腹腔灌注500 ml生理鹽水）的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者手術(shù)前后并不增加血液毒性（P>0.05）。最常見的不良反應(yīng)是腹痛（16.7%）和肝毒性（12.5%），所有的不良反應(yīng)均是輕中度，因此具備良好的安全性和有效性。

專家共識(shí)15：在進(jìn)行腹腔灌注化療時(shí)可以考慮使用雷替曲塞。雷替曲塞的不良反應(yīng)最常見的是腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、骨髓抑制和惡心、嘔吐。在腹腔灌注化療中使用雷替曲塞時(shí)，需密切關(guān)注患者的肝功能和血細(xì)胞升降情況。在預(yù)防和治療其不良反應(yīng)方面，可參照其他化療藥物給予對(duì)癥處理，在藥物使用劑量上可評(píng)估患者實(shí)際情況決定是否減量甚至停用（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ?b類，推薦程度：C）。

《胃腸腫瘤腹腔灌注化療并發(fā)癥防治專家共識(shí)》編寫委員會(huì)成員名單

主任委員（按姓氏漢語拼音首字母順序）：

戴勇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、丁克峰（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、房學(xué)東（吉林大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、韓方海（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、徐忠法（山東醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

委員會(huì)成員（按姓氏漢語拼音首字母順序）：

陳利生（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳瑛罡（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳分院）、陳志奇（大慶油田總醫(yī)院）、程勇（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、戴勇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、杜建軍（上海交通大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、樊林（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、高峰（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院）、關(guān)旭（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院）、何顯力（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院）、季剛（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院）、計(jì)勇（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院）、江波（山西省腫瘤醫(yī)院）、靖昌慶（山東醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、劇永樂（廣東省順德中心醫(yī)院）、康亮（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李德川（浙江省腫瘤醫(yī)院）、李樂平（山東醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、李太原（江西大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李小軍（陜西省人民醫(yī)院）、李心翔（上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、李勇（廣東省人民醫(yī)院）、李正榮（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉海義（山西省腫瘤醫(yī)院）、劉洪俊（山東醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、劉明（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉正（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉忠臣（上海第十人民醫(yī)院）、盧云（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、羅華友（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、潘凱（廣東深圳市人民醫(yī)院）、錢鋒（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、錢曉萍（南京鼓樓醫(yī)院）、裘正軍（上海市第一人民醫(yī)院）、孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、孫學(xué)軍（西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、唐衛(wèi)中（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王貴玉（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王海江（新疆醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、王康（四川省人民醫(yī)院）、王小忠（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院）、王振寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王自強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、韋燁（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、魏正強(qiáng)（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、夏立建（山東省千佛山醫(yī)院）、許劍民（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、徐曄（上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、燕錦（四川省人民醫(yī)院）、燕速（青海大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊斌（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、楊春（四川省人民醫(yī)院）、楊道貴（山東聊城市人民醫(yī)院）、楊熊飛（甘肅省人民醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院）、葉穎江（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、袁維堂（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、曾玉劍（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張成武（青海大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張森（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、趙任（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、周少飛（青島市市立醫(yī)院）

執(zhí)筆：

楊斌（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、陳瑛罡（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳分院）、周聲寧（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、鐘林（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、譚嘉男（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、鐘廣宇（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、賴東明（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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內(nèi)容來源：中華胃腸外科雜志

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崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

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• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

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