高血壓的病因機制（25年高血壓指南）

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高血壓作為全球最常見的心血管疾病之一，其病因的認識在過去幾十年中不斷深化。從早期認為的"原因不明"到如今對復雜病因機制的深入理解，我們對高血壓病因學的認識經歷了翻天覆地的變化。2025年ACC/AHA高血壓指南在病因分析方面提供了更為精準的闡述，這對我們的臨床診療具有重要指導意義。

原發性高血壓的病因機制
遺傳-環境相互作用模式

原發性高血壓（既往稱為"原發性高血壓"）的病因是遺傳、生活方式選擇和慢性壓力的復雜相互作用。這一認識徹底改變了我們對高血壓"原因不明"的傳統觀念。血壓是一個高度遺傳性狀，目前已發現數百個能夠影響血壓的獨立遺傳位點。

Framingham研究證實了遺傳因素在血壓調節中的重要作用，該研究顯示血壓的遺傳度約為30-50%。然而，迄今為止描述的所有遺傳位點僅能解釋不到10%的血壓變異，這突出了其他因素和基因-環境相互作用的重要性。

環境與行為因素的深度影響

2025年指南特別強調了環境和行為因素在高血壓發生中的關鍵作用。INTERSALT研究通過對52個國家10079名成年人的分析，確認了鈉攝入與血壓之間的直接關系。INTERMAP研究進一步揭示了蛋白質攝入與血壓的關聯，發現植物蛋白攝入與血壓呈負相關。

年齡、肥胖和胰島素抵抗等因素會影響鈉對血壓的作用程度，這強調了低鈉攝入的重要性。新興數據還表明，環境暴露和化學毒素（包括空氣污染和重金屬）在血壓升高中發揮作用。

筆者提示 臨床工作中發現，許多患者忽視了環境因素對血壓的影響。建議詳細詢問患者的工作環境、居住地空氣質量狀況，以及是否長期接觸化學物質。這些看似"非醫學"的因素往往是血壓難以控制的重要原因。

肥胖作為高血壓的主要原因，其與高血壓、糖尿病和血脂異常的聚集傳統上被稱為代謝綜合征，目前估計美國成年人的患病率為47%。這種聚集被納入了AHA的心血管-腎臟-代謝（CKM）構架中。

繼發性高血壓的主要病因
原發性醛固酮增多癥：被低估的常見病因

原發性醛固酮增多癥是繼發性高血壓的常見原因，在高血壓患者中的患病率為5-10%，在頑固性高血壓患者中高達20%。令人擔憂的是，在合適的患者中，原發性醛固酮增多癥的篩查率極低（僅1-2%）。

該疾病的病理生理機制包括醛固酮產生過多導致的血管內容量擴張、血漿腎素活性抑制、鈉潴留、鉀排泄增加等。值得注意的是，低鉀血癥僅出現在20-50%的患者中，因此不應僅憑低鉀血癥來決定是否進行篩查。

筆者提示 實踐中遇到的一個常見誤區是認為沒有低鉀血癥就不考慮原醛癥。實際上，大多數原醛癥患者血鉀正常。對于年輕發病、頑固性高血壓或有低鉀血癥病史的患者，應積極進行醛固酮-腎素比值篩查。

OSA是繼發性高血壓的另一重要原因，與夜間高血壓和頑固性高血壓密切相關。HIPARCO-2研究顯示，在OSA合并頑固性高血壓的患者中，堅持CPAP治療（≥4小時/夜）的患者與不堅持治療的患者相比，在59個月的隨訪期內，24小時平均動態血壓監測顯著降低，包括夜間收縮壓和舒張壓分別降低5.5和4.9 mmHg。

藥物和物質誘發的高血壓

約20%的高血壓成年人經常使用可能直接升高血壓或干擾降壓藥物療效的非處方藥物，如NSAIDs或鼻減充血劑。這些藥物與血壓控制不良相關，在評估頑固性高血壓患者時應仔細審查。

常見的升壓物質包括：

• 酒精：任何酒精攝入都與較高的收縮壓呈劑量反應關系

• 咖啡因：建議限制在每日<300mg

• 減充血劑：如苯腎上腺素、偽麻黃堿

• 草藥補充劑：如麻黃、甘草等

腎血管性高血壓雖然動脈粥樣硬化性腎血管疾病可能存在于14-40%的高血壓成年人中，但只有很小一部分（0.1-5%）在血流動力學上有意義，足以導致腎血管性高血壓。

嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患病率<0.6%，但在頑固性高血壓、陣發性高血壓危象、伴有"發作"癥狀（血壓不穩定、頭痛、出汗、心悸）的患者中應考慮篩查。

庫欣綜合征雖然少見（<0.1%），但在快速體重增加（特別是中心性分布）、近端肌無力、抑郁、高血糖的患者中應警惕。

筆者提示 對于年輕患者（<30歲）的高血壓，繼發性病因的可能性顯著增加。除了常見的原醛癥和OSA外，還應考慮腎臟疾病、主動脈縮窄等。建議這類患者進行更全面的繼發性高血壓篩查。

繼發性高血壓在以下情況下更常見：

• 2級高血壓

• 治療抵抗性高血壓

• 高血壓突然發作

• 既往控制良好的高血壓患者血壓增高

• 早發性高血壓（<30歲）

• 老年人舒張期高血壓

• 與高血壓持續時間或嚴重程度不成比例的靶器官損害

對于懷疑繼發性高血壓的患者，應采用系統性的篩查方法。初步評估包括詳細的病史詢問、體格檢查和基礎實驗室檢查。特別要注意處方藥物、非處方藥物、非法藥物和草藥產品的詳細病史。

總結

了解高血壓的病因不僅有助于選擇合適的治療方案，更重要的是為預防提供了科學依據。即使在有高血壓遺傳易感性的個體中，健康的生活方式行為也能預防高血壓的發生。

對于原發性高血壓，重點在于生活方式干預和綜合管理；而對于繼發性高血壓，針對性治療往往能夠顯著改善血壓控制，甚至實現"治愈"。