醫院“主動退保潮”后，國家出手了！

對醫生群體而言，最直觀的優勢在于助力其從“多面手”回歸“本職人”。

來源 | 醫脈通

作者 | 北新橋熊貓

9月7日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》（以下簡稱《草案》），并公開征求意見，反饋截止時間為2025年10月7日17:00。

圖源：國家醫保局官網截圖

《草案》共5章57條，對醫保基金使用、監督管理、法律責任等作出詳細規定。其中包括針對醫療機構的“退出協議前檢查”，具體為：

• 定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫療保障經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或根據醫療保障行政部門的要求，對該機構1至2年內醫療保障基金結算費用開展核查。

• 對于核查未發現問題的，可解除或者不再續簽服務協議；對于核查發現涉嫌違法或違反服務協議使用醫療保障基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。

上述內容一經發布便引發業內廣泛討論，情緒背景則為近年部分地區出現的“醫院退保潮”。此前內蒙古赤峰市有431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議，陜西、吉林、河南等地也有相關消息接連傳出，其中多數為民營醫院。

曾幾何時，能進醫保是民營醫院的“金招牌”，但在經營壓力和監管趨嚴等多重因素影響下，主動退出醫保也成了部分醫院“斷臂求生”的選擇。

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平心而論，早年民營醫院的快速崛起，基礎當然是經濟水平發展和診療能力提速，但各類灰色、黑色的牟利手段也客觀上存在，欺詐騙保甚至是部分小型民營醫院的重要收入支撐，而這本就不該繼續發展下去。

近年來，醫保監管的力度持續加碼，“飛行檢查”成為諸多醫院管理者懸在頭上的利劍。根據國家醫保局披露的數據，2024年全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

值得注意的是，除了退回醫保基金外，部分行為惡劣的還將遭遇高額罰金。基于違規成本提升，實際受益降低，選擇退出醫保也不是難以理解的決定。

在此背景下，《草案》設置的“退出協議前檢查”意義重大。想退出醫保是醫院自由的選擇，但不能是逃避責任的一走了之，開展結算費用核查是合理的監管手段，也是對醫保基金安全的負責。

如果真的被揪出違規、違法問題，那也不需要該醫院主動申請，在追回相應醫保基金后，若情況嚴峻還可能被直接剝奪醫保支付資格。

今年4月，湖北黃石市醫保局就通報解除了一家民營醫院的醫保定點服務協議，由于該醫院被飛檢揪出過度檢查、重復收費等多類違規行為，還被處以百萬級罰款。

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除了建立“退出前檢查”機制，國家對醫院的醫保資格管理還在多方面有所體現。

《草案》第五條協議管理部分提到，要對定點醫藥機構申報的費用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫療保障基金使用管理措施。

對定點醫藥機構違反服務約定使用醫療保障基金的行為，應當按照服務協議暫停或不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者其所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

6月24日，國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》，其中也專門強調要健全醫保清退機制。

例如，對醫療機構存在無資質人員冒名行醫、涉嫌虛構醫藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協助他人冒名就醫或虛假就醫購藥等可能造成重大風險的行為，應暫停醫保基金結算，經查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫保協議。

基于《草案》新規，醫院通過“主動退出”來逃避監管處罰的路徑被堵死，因為它們必須權衡將被追溯的風險，進而形成了強大的震懾效應。與此同時，伴隨清退機制健全，合規經營的重要性也進一步凸顯。

近年來，除了飛檢等外部監管外，各類智能化手段也在倒逼醫院規范醫保使用。

7月23日，國家醫保局發布《國家醫療保障局辦公室關于公布智能監管改革試點地區和試點單位的通知》，共計覆蓋全國92個地區、試點定點醫藥機構359家。

根據國家醫保局介紹，參加試點的定點醫藥機構成為國家醫保局“兩庫”開發建設、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標桿”。

醫院工作人員近年應該有個共同的感受，即院里和科里對最新的醫保政策的理解有時候不能做到完全透徹，這會導致部分醫保違規是在非主觀的情況下發生的，而這并不能成為免于處罰的理由，為醫院運行造成了一定壓力。

在智能監控時代，依托“事前提醒、事中審核、事后監管”的模式，能夠將不合規的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為的發生。

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值得所有醫務人員注意的是，《草案》強化了對個人的責任追究，提出醫療保障部門應當加強對定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理。

根據違法行為、違反協議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。此制度類似于駕駛證記分管理制度，將監管責任從機構延伸到個人，提高了違規的個人成本。

不過《草案》的出臺，對醫生群體而言，最直觀的優勢在于助力其從“多面手”回歸“本職人”——他們無需再耗費大量精力兼顧財務核算、法律合規等非專業事務，而是能更專注于治病救人這一角色。

過去，醫生在診療中常陷入“角色錯位”：既要精準判斷病情，又要反復核對醫保目錄、計算費用比例，甚至需為可能的醫保違規風險提前“自證”。

而《草案》的實施，通過制度設計為醫生“減負”。一方面，它以負面清單形式明確違規邊界，將“分解住院”、“超量開藥”、“重復收費”等10余類行為具象化，醫生只需對照清單規范診療，無需再為模糊條款擔憂；另一方面，引入“技術賦能”工具，如醫保電子憑證、藥品耗材追溯碼等，實現診療數據自動關聯醫保規則，系統直接提示合規風險，大幅減少人工核對成本。

這些改變，本質上是讓醫生能更專注于治病救人，真正踐行“以患者為中心”的醫療理念。這不僅是對醫生職業價值的尊重，更是對醫療資源合理配置的優化。

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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