被貓咬了，會(huì)狂犬病么？要不要打疫苗？

大家好，我是李醫(yī)生。

我每天都會(huì)收到很多朋友的私信，其中很多朋友會(huì)問到一個(gè)類似的問題：被貓咬了（家里的或者流浪貓），要不要打狂犬病疫苗？會(huì)不會(huì)發(fā)病？發(fā)病率有多高？

問的人多了，我覺得這的確是個(gè)問題，應(yīng)該跟大家一起學(xué)習(xí)探討。

1.貓會(huì)不會(huì)傳播狂犬病病毒？

這是第一個(gè)問題。

答案是會(huì)。2016年出版的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》明確指出：狂犬病易感動(dòng)物主要包括犬科、貓科及翼手目動(dòng)物。全球范圍內(nèi)（全球，不是我們中國(guó)），99%的人間狂犬病是由犬引起。99%這個(gè)數(shù)據(jù)并非隨口一說，有資料為證：Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, et al. Current status of rabies and prospects for elimination[J]. Lancet. 2014, 384 (9951):1389-1399。

有興趣的讀者可以進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)原文。

再提一句，目前的研究表明嚙齒類（尤其是小型嚙齒類，比如花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、倉鼠等）和兔形目（家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物導(dǎo)致人間狂犬病的證據(jù)，所以大家被鼠類、兔子咬到時(shí)，大可不必?fù)?dān)心狂犬病，也沒有必要去接種狂犬病疫苗。

好，回到貓這里。

2016版《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》指出：我們國(guó)家狂犬病病例主要是犬傷所致，占90%以上，其次為貓，占5%左右，其他動(dòng)物包括馬、松鼠（這里有歧義，指南原文前后矛盾，我也貼出來讓大家看，到底松鼠會(huì)不會(huì)傳播狂犬病病毒）、蝙蝠、猴和獾等。

以“貓咬傷 狂犬病”為關(guān)鍵詞，在CNKI上搜索相關(guān)文獻(xiàn)，會(huì)看到：

會(huì)看到貓咬傷導(dǎo)致狂犬病的例子還是有的，但不算很多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有狂犬導(dǎo)致的多。

我專門查了資料庫（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心官網(wǎng)），2019年我們國(guó)家法定傳染病報(bào)告顯示狂犬病一共290例，2020年一共202例，2021年一共157例.......近十年來，幾乎每年發(fā)病例都在下降，2022年還沒過完，我能查到的數(shù)據(jù)顯示，2022年上半年（1-6月份）一共是58例狂犬病，當(dāng)然，這些都是登記上報(bào)的例數(shù)，可能還有少數(shù)沒有去醫(yī)院就診也沒有登記的，但總體來說，我們國(guó)家狂犬病發(fā)病例逐年下降，估計(jì)未來幾年發(fā)病例數(shù)都會(huì)在100以內(nèi)。

（國(guó)家疾控中心官網(wǎng)里面有“法定傳染病報(bào)告”，可以查數(shù)據(jù)）

官網(wǎng)沒辦法查詢到每一個(gè)病例的具體信息，所以沒辦法知道傳播病毒的是狗還是貓，但從指南提供的發(fā)病概率（5%左右）大致推測(cè)，這幾年每年會(huì)有10例左右貓咬傷導(dǎo)致的狂犬病。但能查到的病例，基本都是年代較遠(yuǎn)的了，我沒有查到最近10年有貓咬傷導(dǎo)致狂犬病病例，最早能查到的是2009年的一個(gè)病例：

病歷資料：7歲男性患兒，馬里共和國(guó)馬爾格拉市人，因“恐水、孔風(fēng)、失語、發(fā)熱伴煩躁不安4天”收入永康市婦幼保健院，一個(gè)月前患兒左小腿曾被加重飼養(yǎng)的貓咬傷，半月前貓已經(jīng)死亡，患兒被咬傷后未注射狂犬疫苗。患兒入院后第四天因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

這個(gè)病例的患兒不是中國(guó)人，而是外國(guó)人（馬里共和國(guó)，西非一個(gè)國(guó)家），來到了中國(guó)，就診醫(yī)院是浙江一個(gè)醫(yī)院。傷人動(dòng)物是貓，更要命的是，貓咬人后不久就死掉了，卻沒有引起重視，如果他們警惕狂犬病，并且懂10日觀察法（觀察傷人動(dòng)物10天，如果10天內(nèi)動(dòng)物沒死，那就不會(huì)有狂犬病，如果動(dòng)物死了，趕緊打疫苗，最好最規(guī)范的是邊觀察邊打疫苗），患兒可能就不會(huì)發(fā)生狂犬病了。

更早一個(gè)病例是2006年的：

病歷資料：15歲男性患者，初中生，因“右手背疼痛、麻木、精神差2天”入貴州省長(zhǎng)順人民醫(yī)院，患者家里養(yǎng)了一只寵物貓，4個(gè)月前輩貓抓傷右手背，傷后3天自動(dòng)痊愈，但貓?jiān)?周后死亡。自認(rèn)為家養(yǎng)的貓沒有引起重視。入院后患者全身緊迫、抽搐、驚恐不安，當(dāng)晚出現(xiàn)怕光、恐水恐風(fēng)等癥狀，根據(jù)癥狀病史診斷狂犬病，家屬放棄治療，回家路上死亡。

這個(gè)病例潛伏期也有4個(gè)月，如果當(dāng)初家里人看到貓不久后死了，起警惕之心，盡早接種狂犬病疫苗，病人也不至于發(fā)病死亡了。所以，十日觀察法還是很重要的。

2.十日觀察法可靠么？

相信很多人都聽說過10日觀察法這個(gè)東西。被貓狗咬了后，可以邊打疫苗，邊觀察（絕對(duì)不是先觀察10天再?zèng)Q定是否處置），如果咬人的貓狗10日后還沒死掉，說明它不帶病毒，被咬者自然也不會(huì)狂犬病，那么接下來的疫苗都可以不打了，不用害怕。

為什么是10日觀察？因?yàn)椴《緯?huì)先侵犯大腦，再進(jìn)入唾液腺，一旦唾液腺有病毒，說明大腦已經(jīng)被感染，而大腦一旦被感染，基本上5天以內(nèi)就會(huì)死亡，最遲不超過10天，所以說觀察咬傷人的動(dòng)物10天，如果它10天還沒死掉，就說明它的大腦沒被感染，唾液腺就更加不可能有病毒，被咬者也就不會(huì)發(fā)病。這已經(jīng)是被反復(fù)多次驗(yàn)證的科學(xué)事實(shí)了。

WHO于2005年在《狂犬病專家磋商會(huì)首篇報(bào)告》就提出了10日觀察法這一概念。后續(xù)十幾二十年一直非常堅(jiān)持10日觀察法的科學(xué)正確性。

但在國(guó)內(nèi)，10日觀察法遲遲未能登上權(quán)威教材。其實(shí)很早以前，學(xué)術(shù)界多數(shù)人都是認(rèn)同10日觀察法的，但因?yàn)橹袊?guó)大多數(shù)狗都沒有接種疫苗，而且咬人的狗很多都不是家養(yǎng)狗，大家認(rèn)為要觀察它10天會(huì)面臨很多困難，誰來抓狗？誰來觀察？萬一過了10天出事了誰來負(fù)責(zé)？問題很多，所以雖然理論是正確的，但一直沒有執(zhí)行下去。

2018年最新版本的《傳染病學(xué)》關(guān)于狂犬病的介紹當(dāng)中，都沒有提到10日觀察法，更早以前的教科書當(dāng)然也沒有提到這個(gè)說法。

我能找到最早出現(xiàn)10日觀察法的文件是2016年出版的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》，該指南說：WHO及美國(guó)CDC均推薦10日觀察法，但同時(shí)也明確指出“10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史”。

不管如何，中國(guó)指南第一次把10日觀察法寫進(jìn)去，就是一個(gè)很大的進(jìn)步。

綜上所述，如果你以前從來沒有接種過狂犬病疫苗，這次被狗貓咬了，第一時(shí)間應(yīng)清洗傷口，然后按照接種流程注射疫苗（如果你能確定你家的狗是健康的，你可以不接種），同時(shí)觀察那只咬人的狗或者貓（如果是家養(yǎng)狗貓，能被觀察10日），如果10日后狗還在，說明他是健康的，那么接下來的2針就可以不打了。這就是所謂的邊打疫苗邊觀察狗。

所以，十日觀察法是科學(xué)有效的，這也不是我說的，是當(dāng)前科學(xué)證據(jù)研究、國(guó)際權(quán)威指南文件說的，我學(xué)來的，跟大家分享。

3.被貓咬了，怎么辦？

因?yàn)樨堄锌赡軅鞑タ袢〔《荆员回堊€是要小心一些，但也不用過度恐懼。

只有是發(fā)病（狂犬病）的貓才會(huì)可能把病毒傳染給你，正常的貓是不會(huì)感染人的，所以被正常貓抓傷咬傷肯定不會(huì)有狂犬病。問題是，我們?cè)趺磁袛噙@只貓是不是正常貓呢？

通常來說，典型的患有狂犬病的貓肯定是躁狂的、興奮的、到處找東西咬的，被這種一眼就能看到有病的貓咬了我們不能大意，必須盡早接種狂犬病疫苗。但問題是有些發(fā)病的貓不一定會(huì)這么典型，可能貓僅僅表現(xiàn)出來疲乏、死氣沉沉等，這時(shí)候我們可能聯(lián)想不到狂犬病，容易掉以輕心。

要不要打疫苗，取決于兩個(gè)因素：傷口嚴(yán)重程度、既往是否全程打過疫苗。

我們參考2018年發(fā)布的《北京市狂犬病暴露預(yù)防處置技術(shù)指南（試行）》來解釋：按照暴露（被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否為狂犬的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處等等稱之為暴露）性質(zhì)和嚴(yán)重程度把暴露分為三級(jí)：

上述表格講的是首次暴露，就是第一次被貓狗咬了怎么處置，為了安全著想，應(yīng)該按照傷口等級(jí)來做，該打疫苗的不要含糊，畢竟第一次被咬，打了安心很多。

但如果你能確定咬你的貓是正常貓，那當(dāng)然可以不打疫苗。比如說你家的貓一直是在家里圈養(yǎng)，從來沒有外出過，一直都挺正常，那可以確定它是正常貓，這時(shí)候被它咬了是不需要注射疫苗的。觀察它十日，十日內(nèi)貓還健在，那就可以把心放肚子里了，再次驗(yàn)證這是正常貓。

但如果咬傷你的是流浪貓，也沒辦法對(duì)它進(jìn)行觀察十日，最保險(xiǎn)的辦法當(dāng)然就是按照上述表格來處理，該打疫苗就打疫苗，該用免疫球蛋白就用，我相信不打疫苗也99%是安全的，但因?yàn)榭袢“l(fā)病率死亡率100%，所以還是會(huì)擔(dān)憂。

好，上述是針對(duì)首次暴露、第一次被貓狗咬傷的做法。

那如果是第二次被貓狗咬傷抓傷了呢？

這就是所謂的再次暴露。

2018年北京市那個(gè)指南指出：全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到一年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1針疫苗；1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)與0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)再次全程接種疫苗。另外，曾經(jīng)全程免疫者，再次暴露無需使用免疫球蛋白。

簡(jiǎn)單說，如果你以前被咬過并且已經(jīng)打過疫苗（全程接種，5針法或者4針法），那么當(dāng)你再次被咬時(shí)，要不要重新打疫苗、怎么打疫苗，就如上安排。并不需要一股腦的全部再次打5針或者4針，不按照上述建議來做的肯定屬于疫苗浪費(fèi)，無奈的是，現(xiàn)實(shí)中不按上述操作的比比皆是，醫(yī)生也不會(huì)問你是不是曾經(jīng)打過全程疫苗，直接上來就繳費(fèi)打5針，這肯定是不恰當(dāng)?shù)模瑧?yīng)該被改正，但這不屬于李醫(yī)生能力的范疇了，我只能做做科普，分享學(xué)習(xí)到的知識(shí)，政策的東西管不上。

當(dāng)然，也不能全怪醫(yī)生，畢竟被咬了多久、是不是真的曾經(jīng)全程打了疫苗，有時(shí)候患者本人也是搞不清楚的，說話可能顛三倒四，醫(yī)生自然不敢不給你打疫苗。但即便如此，仍然不能掩蓋疫苗嚴(yán)重濫用的現(xiàn)狀。

關(guān)于免疫球蛋白的使用，指南明確講了，只要曾經(jīng)全程打過疫苗，那么以后被咬就無需再打免疫球蛋白了，被咬多少次都不需要，永遠(yuǎn)不需要。

總的來說，被貓咬了的風(fēng)險(xiǎn)比被狗咬要小很多，基于現(xiàn)在全國(guó)一年也就一百多例、未來可能一百例以下的狂犬病病例，其中貓占據(jù)少于5%，那這個(gè)概率還是很低的，大家不要太過恐懼，尤其是已經(jīng)注射過全程疫苗的，更加不要慌張。

再說一個(gè)小見解，我個(gè)人認(rèn)為貓占據(jù)了5%左右狂犬病的說法還是偏于激進(jìn)了，這個(gè)數(shù)據(jù)在以往或許是有的，但現(xiàn)在可能性不高，為什么？因?yàn)樨堃麑?dǎo)致狂犬病的文獻(xiàn)報(bào)道太少，尤其是最近10年，我沒有查詢到相關(guān)病例報(bào)道（國(guó)內(nèi)），會(huì)不會(huì)有相關(guān)病例但人家不報(bào)道呢？可能性不高，畢竟貓咬傷導(dǎo)致狂犬病是少見、罕見的，醫(yī)生一旦遇上一例，必定很想寫論文發(fā)表的，相關(guān)論文少，只能說遇見得少。個(gè)人見解，不一定正確。

綜上，希望能幫助到大家。

寫文章其實(shí)是個(gè)很有意思的過程，因?yàn)橐彩亲晕覍W(xué)習(xí)的一個(gè)過程，歡迎讀者留言討論。

（完）