跌倒重傷保險以“不符合保險責任”拒賠，澤良全額獲賠55.6萬元！

01 案件背景

2023 年 8 月，C先生所在的公司為員工購置了團體意外傷害保險。本以為有了保險兜底，卻不想意外突然降臨。 【澤良律師事務所，專攻全國保險拒賠】

電子保單↑

2023 年 11 月 26 日，C先生不慎跌倒，隨即被送往醫院搶救治療，這一住就是 207 天，醫療費用個人自費部分高達 343211.81 元。

診斷記錄↑

禍不單行，此次事故還致使C先生傷殘，經鑒定為一級傷殘。C先生的家屬滿心期望能通過保險理賠緩解經濟壓力，卻未曾料到理賠之路布滿荊棘。

鑒定結果↑

02 保險拒賠

當C先生的家屬向保險公司提出理賠申請后，等來的卻是拒賠通知，保險公司認為“不符合保險責任”，給出的理由有二：

其一，C先生家屬聲稱是意外傷害，卻未能提供入院記錄等關鍵證據，保險公司據此認為無法判定事故是否屬于保險責任范疇，C先生應承擔舉證不能的后果；
其二，按照保險合同約定，保險人需扣除已獲補償的醫療費用后，再對剩余部分依約給付保險金，而C先生家屬無法提供完整住院病歷資料，保險公司便懷疑其已從第三方獲得補償，即便認定屬于保險責任，因C先生方舉證缺失，也不應予以支持。

這一拒賠結果讓本就深陷困境的C先生及其家庭雪上加霜，經濟負擔愈發沉重，未來生活充滿陰霾。

03 委托澤良

面對保險公司的拒賠，C先生家屬并未放棄。他們經過網絡搜尋及線下咨詢，決定全權委托澤良律師事務所辦理此案。澤良律師在收到委托后，迅速展開全面且細致的工作，一面深入研究保險合同條款，不放過任何一個細節，探尋其中可能存在的爭議點與突破點，同時積極收集各類證據，不僅補充完善了C先生的住院病歷資料，還詳細梳理了事故發生的全過程證據鏈。

疾病證明書↑

在充分準備就緒后，澤良律師向法院提起訴訟，堅決要求保險公司按照合同約定支付意外傷害保險金 50 萬元、意外傷害醫療保險金 5 萬元及意外住院津貼 6000 元，并承擔案件訴訟費用，全力為C先生爭取應得的權益保障。

04 最終結果

法院依據法律和有效證據審理，認定保險合同有效，結合C先生傷殘、醫療費用、住院時長等按合同核算賠付金額，最終判決保險公司限期支付556000元保險金。

最終結果↑

這一判決結果為C先生及其家庭帶來了希望的曙光，使其在困境中獲得了應有的經濟支持，也再次彰顯了法律在維護保險合同當事人合法權益方面的重要作用與公正力量。

在這里提醒每個投保人/受益人，如果你也遭遇了保險拒賠，不要輕易氣餒，必要時借助專業律師的力量，通過合法途徑維護自身權益，爭取應得的保險賠付！
— 本案判決書 —

本案親辦人員