北京試點：醫院看病可用商保直接結算

隨著“醫保+商保”清分結算中心的鋪開，醫院商保結算將更加普及

文 | 辛穎 凌馨

編 | 王小

圖/視覺中國

2025年7月3日，北京市“醫保+商保”清分結算中心在全國范圍內正式上線運行，這也意味著借由國家醫保數據升級開發的八款商業健康保險產品進入市場。

中國商業健康保險的痛點，商保公司缺乏高質量、高頻率、廣覆蓋的數據。導致后續開發信息不對稱、互信不足、營銷核驗成本高、理賠不便等諸多發展困境。

為了“醫保+商保”能合作并行，兩天前，7月1日下午，2025年醫保目錄調整相關方案出爐，公開征求意見。

醫保對符合條件的商業健康保險給予數據共享、結算清分等支持。攝影/辛穎

今年醫保目錄調整比往年啟動得晚，原因是要同步啟動商業健康保險藥品目錄（下稱“商保目錄”）。國家基本醫保已有甲類、乙類兩個藥品目錄，覆蓋3000余種藥品。現在更需要的保障是，能夠報銷一些昂貴的創新藥,以此來為患者補充報銷醫保“支撐”不起的高價藥。

此次商保目錄藥遴選的藥品，是那些創新程度很高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因為價格太貴而尚未納入甲、乙目錄的藥品。這是商保深度進入醫療的一個切入口，也是對國家基本醫保的補充。

一套全新的規則正在醞釀中，中國用藥保障體系正式進入“基本醫保+商保目錄”的雙軌時代。

No.1

國家醫保數據向商險敞開

與商保公司共享數據，早有苗頭。

2024年12月，國家醫保局正式授權北京市西城區成為國家“醫保+商保”清分結算中心試點單位，該試點是首個國家部委授權公共數據開發利用的落地項目。

商保公司對醫保數據的迫切，在快速發展的惠民寶市場已經顯現，這些售價只有100元左右的保險，有些已陷入難以持續的困境。

“很多地區的惠民寶定價方面有瑕疵，很大一個原因是，苦于沒有醫保數據。”一位保險精算師曾對《財經》表示。惠民保是一種由地方政府和商業保險公司合作推出的普惠性商業醫療險，突出廣覆蓋、低保費、高保額。

惠民保對保險公司而言是保本微利，惠民保的低價，核心來自數據。上述保險精算師分析，由于缺乏細致的醫保數據支撐，“很多惠民保的主導方直接生搬硬套其他已有的產品形態，連毛費價格都一樣。這些問題都有望在與醫保部門合作后，得到解決”。保險費率又稱毛費率,由純費率和附加費率兩部分組成。

國家醫保局大數據中心主任付超奇介紹，醫保大“數據”，匯聚全國13.3 億參保群眾、96萬家定點醫院藥店、1.79萬家藥耗企業、37.6萬種藥品耗材和每年約600億盒藥品的醫保相關信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次醫保費用的收入、支出和即時結算，數據累積達2.73萬億條，總容量達4.11PB。

現在，這些數據通過“醫保+商保”清分結算中心的平臺，向商業保險公司打開。目前，已經有八家保險公司與中心合作，包括中再壽險、中國人保壽險、中國平安、北京人壽、長城人壽、中油保險、農銀人壽、招商銀行。

目前升級的八款保險產品已上線測試直賠、快賠產品，清算及核保。其中一款是新研發的產品，在7月2日剛剛上線，運用醫保數據、針對創新藥使用專門設計，已經獲得金融監管備案，且定價明顯低于目前市面上同類產品。

7月1日，國家醫保局、國家衛健委聯合發布的《支持創新藥高質量發展的若干措施》提及，醫保部門對符合條件的商業健康保險給予數據共享、結算清分等方面的合作支持，相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。

同時，商業保險的收益也會反哺醫保基金。北京市西城區相關負責人介紹，“在反哺基本醫保方面，我們探索了將商保服務收益中的一定比例建立反哺醫保資金池的制度創新，助力鞏固全民參保成果。”

No.2

落地效果是共贏的關鍵

“中國的商業健康險市場發展還很緩慢，當前階段需要一個創新藥目錄，像惠民寶這種處于中間層的、政商結合的藥品目錄，具體如何能夠滿足各方的需求，要逐步探索。”天津大學醫學部藥物科學與技術學院黨委書記吳晶對《財經》說。

相比于對商保目錄推進過程中的磨合，各方更重要的關注點在于這一目錄落地后的執行效果如何，究竟有多大的用戶量，就決定著各方能拿出怎樣的籌碼。

目前已經納入甲、乙醫保目錄的所有藥品，年治療費用均未超過30萬元。因此，年治療費30萬元，被視為分水嶺。《財經》采訪的多位人士表示，商保目錄會納入那些年均費用超過30萬元的藥品，甚至一些高達百萬元的產品也在考慮之列。

不過，這類商業保險定價不會貴，商保目錄的制定可能主要作為各地惠民保的參考，保費大多在100元左右。

目前惠民寶200億元市場中，很大一部分是負擔了醫保目錄里有的藥、但醫保未報銷的部分。一位商業健康險專家分析，單看高價特藥市場的份額，占比較小，可能只有十幾億的規模，這可能還不足以讓藥企亮出底牌，“我認為至少要達到三四億人的投保規模，商保公司才能把這個盤子做活，藥企也能在獲益的情況下真正降價”。

北京、上海、寧波、太原等地的惠民保已經納入了CAR-T細胞免疫療法，一針達120萬元。

不過，一家已經推出CAR-T產品的企業管理人員曾透露，納入惠民保后，產品銷量的增幅并沒有外界想象得那么明顯。

有媒體報道，過往兩年，江蘇某市的惠民保對于CAR-T這類新療法的賠付金額比較高，為了減輕運營壓力，保險公司在2025年把CAR-T的保額從原來的100萬元降到了30萬元。

對進入商保目錄的藥價高低，各方的訴求有差異。上述商業健康險專家對《財經》分析，對于完全由政府推動的基本醫保新增藥品，是盡可能降低藥價。但在商業保險公司的考量中，對降藥價的訴求沒那么強烈，只要是保險公司和藥企都能盈利的方案就可以。

由于在商業保險公司有一定的合規商業返點的空間，這在醫保上是不可能的，因此保險公司和藥企之間的價格機制要比醫保更靈活，也更復雜。

盡管如此，面對醫院，商業保險公司的談判力不足是一個明顯的劣勢。上述商業健康險專家回憶，在一次行業溝通會上，醫院的代表就提出一些藥的說明書滯后了沒有修改，不符合臨床情況，要求在商保的目錄中，放開適應癥的限制。這意味著保險公司承擔的責任范圍更不可控，醫院會提出這些保險公司不能接受的要求。

國家醫保局早已注意支持商保目錄的落地應用。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，國家醫保局將探索優化調整支付管理政策，商保目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。

這一長串的表述就指向一件事，給醫院使用商保目錄的藥品創造空間，來推動銷量。

各地醫保已經在推動商保直接“進醫院”。此次北京“醫保+商保”試點，已經在北京協和醫院上線，看病后可直接用商保賠付結算。

2024年9月，在上海醫保局、上海金融監管局和上海保險交易所的共同推動，中國太平洋保險旗下的太平洋健康險和中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險公司，與瑞金、華山等12家上海醫療機構合作，正式上線了醫保和商業保險的直接賠付服務，覆蓋門診和住院。

隨著“醫保+商保”清分結算中心的鋪開，醫院商保結算也將更加普及。

一位醫保政策研究者指出，商保目錄能提供優質的藥品是影響大家買不買惠民寶一方面的因素，要讓這個產品發展起來，需要一個綜合的調整。如果這個同步改革不到位的話，就會影響企業和保險公司加入商保目錄的積極性。

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