心衰了，用什么藥治？從“金三角”進入了“新四聯”

早先一說起心衰治療，老醫生都知道，“強心、利尿、擴血管”。

不過，“強心”這個觀念早就改變了！因為心衰的時候，心臟就是匹“病馬”，這個時候強心，無疑是“鞭打病馬”。而病馬被鞭打的結果，最終還是衰竭，或許還更快一些。所以，當醫生認識到這一點，又發現了心衰時的神經內分泌改變，“強心”這個觀念就被改變了。不再是強調“強心”，而是注重減輕負荷，改善心肌不正常的神經內分泌調節。強心，只是緊急狀態下，解一時之危所用。

“利尿、擴血管”，倒是減輕負擔。利尿，血管里循環的血量少了；血管擴張了，回到心臟的血液也能夠減少些，這樣，心臟的負擔、肺里的淤血都會減少，心衰就會改善。但是，這種單純的利尿、擴血管，也只是解決面上的問題，改善癥狀。

所以，醫學上就琢磨著，怎樣從糾正心衰時不正常的神經內分泌入手改善心衰。

于是，有了這五大類藥物。

第一類，“洛爾”類的β受體阻滯劑。心衰的時候，身體里為了促進心臟工作，交感神經系統就異常加強了，自身開始“鞭打病馬”。交感神經興奮促使心臟收縮、心跳加快。結果呢？是心肌耗氧增加、心肌損傷。這時候，用“洛爾”類的β阻滯劑阻斷β受體，就可以使交感神經的這種病態興奮起不了作用。不僅如此，還可以改善β受體的組分，減少對心臟起作用的那部分。這樣一來，心肌收縮力不那么強了，心跳減慢了，心臟舒張休息的時間長了，供血改善了，心功能也就改善了。不過，這是個慢活兒，要治療一段時間才能起作用。在“洛爾”類藥物中，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛是經過循證醫學研究證實了的，因此這三種藥是推薦用于慢性心衰治療的。

第二類，“普利”或“沙坦”類血管緊張素系統抑制劑。心衰的時候，血管緊張素系統也是很活躍的。第一，它就在交感神經“領導”之下，第二，它會分泌血管緊張素等來促使“心肌重構”。因此，在心衰時應用“普利”或“沙坦”類藥物，就可以抑制這種心肌重構，改善心功能了。“普利”類的藥物認為是有類效應，就是這一類的藥物都可以選。“沙坦”類藥物中，對心衰治療證據最充分的藥物是纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦。

第三類，螺內酯（安體舒通）， 醛固酮受體拮抗劑。醛固酮，在血管緊張素系統的最末端，腎素-血管緊張素-醛固酮系統，這是全稱。這個醛固酮，會增加身體里的水和鈉（鹽），就會增加血量，加重心臟負擔，也會加重心臟的重構，所以，要把它的作用對抗掉。對抗的藥物，現在國內常用的就是螺內酯，還有“依普利酮”，“非奈利酮”，國內尚未應用。

第四類，“沙庫巴曲纈沙坦”，商品名“諾欣妥”。纈沙坦就不說了，是沙坦藥里治療心衰的有效藥物。沙庫巴曲，屬于腦啡肽酶抑制劑。腦啡肽酶是干什么的？可以破壞身體里很多肽類，就包括心衰時心臟分泌的各種利鈉肽。本來利鈉肽可以促進排水排鈉、改善心臟重構，腦啡肽酶破壞了這些利鈉肽，就加重了心衰。用了沙庫巴曲這種藥，就可以減少身體里利鈉肽的破壞，利鈉肽的作用就增強了。所以用藥之后，利尿作用會加強，心衰會改善。

可是，腦啡肽酶抑制劑，單用效果不好，要和沙坦類藥物一起用，同時抑制血管緊張素系統效果才好，因此就有了沙庫巴曲纈沙坦這樣的組合，稱作“血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑”。

因為這個藥里面就有纈沙坦，所以用這個藥，就不用再加“普利”或“沙坦”藥了。

第五類，“列凈”類的降糖藥，比如達格列凈，恩格列凈、卡格列凈等。這類藥，學名叫做“鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑”，名字太不好記，不過作用倒是好記。這類藥物是通過增加尿糖，多尿糖來起到降血糖作用的，所以，早先用作降糖藥。可是，多尿糖的時候，也會多尿出水分，就促進了排水排鈉，可以改善心衰，還可以減少心血管死亡，因此就用來治療心衰了（多尿糖，降血糖，“列凈”類降糖新藥不但降血糖，還可以抗心衰）。

前面三大類藥，就是先前治療慢性心衰的“金三角”藥物。

現在，有了新藥，醫學界也有新的認識。比如歐洲最新的指南就提出，把金三角里的“洛爾”類的β阻滯劑、螺內酯這類醛固酮受體拮抗劑、再加上“沙庫巴曲纈沙坦”這類血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑和“列凈”類的藥物，作為治療慢性心衰的“新四聯”藥物。